Truyền nhiễm

Lao hệ tiết niệu sinh dục

Tổng quan bệnh Lao hệ tiết niệu sinh dục

Trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis được hít vào phổi đến các phế nang, tại đó chúng bị bạch cầu đa nhân và đại thực bào tiêu diệt. Mặc dù hầu hết các trực khuẩn lao bị tiêu diệt, một số vẫn còn tồn tại và được đưa đến các hạch bạch huyết vùng. Theo ống ngực trực khuẩn lao vào máu tĩnh mạch và đi gieo mầm ở các cơ quan khác nhau, trong đó có thận gây ra lao hệ tiết niệu sinh dục.

Mặc dù cả hai thận có thể bị nhiễm trực khuẩn lao, nhưng bệnh cảnh lâm sàng thường chỉ phát triển tại một thận. Môi trường ưu trương của tủy thận làm suy yếu chức năng thực bào tạo điều kiện cho trực khuẩn lao phát triển.

Sự phát triển của u hạt lao có thể ăn mòn vào hệ thống đài thận; trực khuẩn lây lan đến bể thận, niệu quản, bàng quang và các cơ quan sinh dục khác. Tùy thuộc vào sức đề kháng của bệnh nhân, tình trạng xơ hóa và hẹp đường bài niệu có thể phát triển với sự hình thành áp xe mãn tính. Sự lan rộng các tổn thương có thể dẫn đến thận mất chức năng.

Biến chứng của lao hệ tiết niệu sinh dục

Hẹp đường niệu
Tắc nghẽn đường niệu
Bội nhiễm vi khuẩn thông thường
Áp xe hóa
Hang lao
Bệnh thận tăng huyết áp
Sẹo của nhu mô thận, mất chức năng thận, và, cuối cùng, giai đoạn cuối bệnh thận
Hẹp và tắc nghẽn ống dẫn xuất tinh hoặc ống dẫn tinh có thể gây vô sinh do vô tinh và tương tự như vậy, bệnh lao tại ống dẫn trứng hoặc nội mạc tử cung có thể dẫn đến vô sinh, phổ biến ở các nước đang phát triển.

Nguyên nhân của lao hệ tiết niệu sinh dục là do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.

Biểu hiện bệnh thường mơ hồ. Bác sĩ phải có nghĩ tới bệnh và làm các xét nghiệm chẩn đoán. Các triệu chứng thường mãn tính, tiến triển liên tục và không đặc hiệu. Lao hệ tiết niệu sinh dục thường biểu hiện như nhiễm trùng đường tiểu lặp đi lặp lại không đáp ứng với các kháng sinh thông thường. Người có lao hệ tiết niệu sinh dục hiếm khi có các triệu chứng điển hình của bệnh lao.
Các triệu chứng phổ biến của lao hệ tiết niệu sinh dục, thứ tự giảm dần về tần suất xuất hiện bao gồm tăng số lần đi tiểu (giai đoạn đầu của bệnh là tiểu nhiều lần ban ngày, khi bệnh tiến triển thì đi tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm), đái khó, đau thắt lưng, đau vùng hạ vị, đái máu hoặc mủ, sốt.
Tiểu khẩn cấp (urinary urgency) tương đối hiếm gặp trừ khi bàng quang bị tổn thương nặng.
Bệnh nhân có thể có tinh hoàn sưng đau, lỗ dò vùng tầng sinh môn, hoặc loét sinh dục. Không ít trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng. Vô sinh mà nguyên nhân không xác định được ở cả nam giới và phụ nữ đôi khi là do lao hệ tiết niệu sinh dục
Trong khi các dấu hiệu của lao hệ tiết niệu sinh dục là đái mủ vô trùng (sterile pyuria), có đến 20% bệnh nhân bị nhiễm trùng thứ phát với vi khuẩn Coliform.
Tiểu máu đại thể xảy ra trong 10% trường hợp và thường là toàn bãi và không đau. Tiểu máu vi thể xảy ra trong 50% trường hợp.
Tinh hoàn hoặc mào tinh sưng.

Đường lây truyền bệnh Lao hệ tiết niệu sinh dục

Lao niệu quản là hậu quả của lao thận, thường lan tỏa đến chỗ nối niệu quản vào bàng quang, hiếm khi chỉ giới hạn đến niệu quản 1/3 trên. Lao niệu quản thường gây hẹp niệu quản và ứ nước thận. Đôi khi trường hợp nặng có thể gây hẹp toàn bộ niệu quản. 50% các bệnh nhân mắc bệnh lao thận sẽ bị lao niệu quản.
Cũng như vậy, lao bàng quang là thứ phát sau lao thận và thường bắt đầu từ lỗ niệu quản. Biểu hiện ban đầu là viêm phù nề niêm mạc bàng quang và tạo các tổn thương dạng u hạt (granuloma). Xơ hóa lỗ niệu quản có thể dẫn đến ứ nước thận hoặc van chống trào ngược của niệu quản bị hư hại (hình ảnh lỗ golf) hậu quả là trào ngược bàng quang niệu quản. Trường hợp nặng liên quan đến toàn bộ thành bàng quang, lớp cơ sâu dần dần bị thay thế bằng mô xơ, tạo ra một bàng quang xơ hóa thành dày. Các củ lao (tubercles) rất hiếm trong bàng quang, nếu có, chúng thường xuất hiện ở lỗ niệu quản. Khi đó cần phân biệt với khối u bàng quang.
Lao mào tinh hoàn đơn độc thường gặp ở trẻ em, khả năng là do lây lan theo đường máu. Trong khi đó ở người trưởng thành thì lao tinh hoàn mào tinh được cho là do lây lan trực tiếp từ lao đường niệu. Lao tinh hoàn thường là do lây lan trực tiếp từ lao đường niệu và hậu quả là vô sinh do tắc nghẽn ống dẫn tinh hai bên.
Lao tuyến tiền liệt cũng lây lan theo đường máu, nhưng rất hiếm gặp. Khi tuyến tiền liệt bị lao, thăm trực tràng phát hiện các tổn thương dạng nốt và tuyến trở nên cứng. Tám mươi lăm phần trăm bệnh nhân bị lao TLT cũng bị lao thận. Trường hợp lao TLT nặng có thể loét ra vùng tầng sinh môn, mặc dù sự tiến triển này là rất hiếm. Giảm lượng tinh dịch có thể dấu hiệu cho thấy bệnh lao đã lan rộng đến tuyến tiền liệt hoặc ống dẫn tinh bị tắc.
Bệnh nhân bị lao bộ phận sinh dục và niệu đạo có biểu hiện là ổ loét lao trên dương vật hoặc bộ phận sinh dục phụ nữ tiếp xúc với trực khuẩn lao khi giao hợp. Các loét dương vật có thể kéo dài đến niệu đạo. Ở phụ nữ có thể lan đến ống dẫn trứng và tử cung, gây hẹp.

Khoảng 10% trong suốt cuộc đời những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc nhỏ sẽ chuyển thành bệnh lao. Với những người suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên rất cao, khoảng 10% /năm.
Sự tập trung của các hạt khí dung trong không khí bị chi phối bởi số lượng vi khuẩn do bệnh nhân ho khạc ra và sự thông khí tại khu vực phơi nhiễm.
Thời gian tiếp xúc với các hạt khí dung bị nhiễm vi khuẩn lao.
Trạng thái gần với nguồn các hạt khí dung mang vi khuẩn lao.
Hệ thống miễn dịch suy giảm: HIV, tiểu đường, và suy dinh dưỡng…
Những người sử dụng thuốc lá, rượu có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao và bệnh lao.
Các yếu tố môi trường: không gian chật hẹp, thông khí không đầy đủ, tái lưu thông không khí có chứa các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao.

Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng thông gió tốt. Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt.
Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác (cán bộ y tế), khi hắt hơi, ho.
Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên.
Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông thoáng. Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của nhân viên y tế và người khác. Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh.
Khẩu trang thông thường ít có tác dụng bảo vệ nhiễm vi khuẩn lao. Những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao cần đeo khẩu trang bảo vệ hô hấp đạt tiêu chuẩn như loại N95 hoặc tương đương trở lên.
Cách ly: nên có nơi chăm sóc điều trị riêng cho người bệnh lao phổi AFB (+), đặc biệt với người bệnh lao đa kháng thuốc.
Trong các cơ sở đặc biệt như trại giam, cơ sở cai nghiện, cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng, cơ sở bảo trợ xã hội có khả năng lây nhiễm rất cao, cần cách ly thỏa đáng những người bệnh để điều trị mới tránh được các vụ dịch nghiêm trọng.
Để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám: cần xác định những người nghi lao (ho khạc) để hướng dẫn họ dùng khẩu trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng hoặc phòng cách ly (nếu có) và ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc.
Tiêm vaccin BCG (Bacille Calmette-Guérin): do Chương trình Tiêm chủng mở rông thực hiện nhằm giúp cho cơ thể hình thành miễn dịch chống lại ̣bênh lao khi bi ̣nhiễm lao
Người bệnh phải tuân thủ điều trị lao theo đúng hướng dẫn của thầy thuốc để đạt hiệu quả điều trị, tránh nguy cơ lây nhiễm (đặc biệt là khi còn ho khạc ra vi khuẩn lao, có xét nghiệm đờm AFB dương tính).

Tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh:

Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắt hơi, ho.
Không khạc nhổ bừa bãi, khạc đờm vào khăn giấy rồi đốt, rửa tay xà phòng thường xuyên.
Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh: thông khí tự nhiên (cửa ra
vào, cửa sổ, ô thoáng), có ánh nắng.
Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chiếu, chăn, màn

Test Tuberculin da (IDR): Dương tính trong khoảng 90% bệnh nhân, nhưng chỉ cho biết bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn lao hơn là bệnh đang diễn tiến.
CTM, Tốc độ lắng máu (VSS), sinh hóa máu, CRP có ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, chức năng thận, và đáp ứng điều trị của cơ thể.
Cấy nước tiểu liên tiếp nhiều lần vẫn được coi là xét nghiệm tiêu chuẩn cho bằng chứng của bệnh đang hoạt động, với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 100%. Phải được thực hiện xử lý mẫu nước tiểu ngay sau khi lấy bệnh phẩm. Gửi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng và điều chỉnh độ nhạy điều trị theo kết quả.
Phản ứng chuỗi trùng hợp (polymerase chain reaction, PCR) đã được nghiên cứu và chứng minh có độ nhạy cao và nhanh chóng. Trong các nghiên cứu khác nhau, dữ liệu cho thấy độ nhạy từ 87 - 100% (thường là > 90%) và độ đặc hiệu 92 - 99,8% (thường là > 95%). So sánh PCR với cấy nước tiểu (37%), sinh thiết bàng quang (47%), và chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP) (88%).
Cùng với việc khám lâm sàng tỉ mỉ, PCR là công cụ tốt nhất để tránh sự chậm trễ trong điều trị vì kết quả có sẵn trong chỉ trong khoảng 6 giờ.

Chẩn đoán hình ảnh

X quang ngực và cột sống có thể cho thấy tổn thương cũ hoặc hoạt động. Trong 50% bệnh nhân, kết quả X quang ngực là tiêu cực.
Chụp hệ niệu không chuẩn bị (KUB) có thể cho thấy vôi hoá trong thận và niệu quản trong khoảng 50% bệnh nhân. Vôi hoá trong bàng quang là không phổ biến.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP) và Bàng quang cản quang: Đây là các xét nghiệm hình ảnh tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh lao thận và có độ nhạy 88 - 95%. Chúng cũng giúp xác định phạm vi lan rộng và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
Siêu âm có thể phát hiện các tổn thương nang hoặc hang lao, sẹo vỏ thận, thận ứ nước, và áp xe ở thận, siêu âm rất nhạy cảm trong lao tinh hoàn. Trong những năm gần đây, siêu âm qua trực tràng độ phân giải cao (TRUS) đã trở thành kỹ thuật không xâm lấn rất hữu ích trong việc đánh giá ở nam giới vô sinh do ít tinh trùng (oligospermia) nặng hay vô tinh (azoospermia) kèm theo lượng tinh dịch thấp. TRUS có thể cho biết các bất thường trong túi tinh và ống dẫn tinh, giúp đánh giá tình trạng của tuyến tiền liệt. Nó có thể cho thấy sự giãn nở hoặc xơ hóa của mào tinh hoàn, teo, dày lên hoặc vôi hóa của túi tinh, hay viêm tuyến tiền liệt.
Chụp niệu quản bể thận ngược dòng hiếm khi chỉ được chỉ định ngoại trừ ở bệnh nhân suy thận hoặc để đánh giá hẹp ở đường tiết niệu trên. Nó cũng giúp cho việc lấy mẫu nước tiểu từ thận để cấy nước tiểu.
Chụp CT: Đây là phương pháp hỗ trợ hữu ích cho IVP và trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, hoặc cần đánh giá sâu hơn về mức độ bệnh và tình trạng gián tiếp chức năng của thận bị ảnh hưởng so với thận đối diện bình thường. Phương pháp có độ nhạy cao trong phát hiện vôi hóa và tình trạng dày thành niệu quản và bàng quang.
Chụp xạ hình thận không đặc hiệu nhưng có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận và theo dõi điều trị.

Phác đồ điều trị lao sinh dục gồm 2 thành phần:

Điều trị bằng thuốc

Lao hệ tiết niệu sinh dục đáp ứng tốt với liệu trình điều trị ngắn hơn so với lao phổi vì lao hệ tiết niệu sinh dục có số lượng trực khuẩn lao thấp. Các thuốc điều trị được chỉ định và theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ. Mục tiêu chính của điều trị là bảo vệ nhu mô thận và chức năng thận, tránh lây lan ra cộng đồng, và để quản lý các bệnh kèm theo.

Điều trị phẫu thuật

Mặc dù sử dụng thuốc là phương pháp chủ yếu trong điều trị lao niệu dục, tuy nhiên một số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật trong quá trình điều trị lao hệ tiết niệu sinh dục. Nói chung, cần điều trị thuốc từ 4 - 6 tuần trước khi can thiệp ngoại khoa. Trong một nghiên cứu châu Âu gần đây, tần suất can thiệp phẫu thuật trong lao hệ tiết niệu sinh dục trong 20 năm qua là 0,5% trong tổng số phẫu thuật tiết niệu. Chỉ định cho các trường hợp như: