Cơ chế nào "phanh" việc xét nghiệm, kê đơn thuốc "quá tay"?

Trước đây hệ thống y tế Việt Nam được bao cấp toàn bộ bởi kinh phí nhà nước. Nói một cách nôm na là làm nhiều hay ít thì đều hưởng như nhau. Vì vậy, hệ thống y tế không có động lực để tăng năng suất hay phát triển.

Sau đổi mới, hệ thống y tế chuyển mình nhanh chóng. Mức đầu tư từ ngân sách cho y tế của Việt Nam không hề thấp so với các nước trong khu vực và các năm đều tăng dần lên, tất nhiên, vẫn còn thấp hơn nhiều so với các nước phát triển. Chi phí cho chăm sóc sức khỏe tăng nhanh chóng, theo thống kê chính thức là từ 3,82% GDP vào năm 2000 lên tới 5,25% vào năm 2019. Số liệu khác cho thấy con số này có thể lên tới 12,5%. Tổng chi cho y tế ước đạt 20 tỉ USD vào năm 2020. Doanh số bán hàng (sales) của ngành dược tăng kỷ lục, ở mức 10,5%/năm (ước tính vào năm 2020 đạt 7 tỉ USD).

Hòa cùng xu thế này thì các cơ sở y tế tư nhân cũng phát triển và mở rộng cả về số cơ sở, số giường bệnh và các loại hình dịch vụ. So với GDP, chúng ta không thể phủ nhận rằng các chỉ số y tế chung (tuổi thọ, độ bao phủ của bảo hiểm y tế, sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh…) của Việt Nam rất khả quan.

Tất nhiên, chúng ta đều có tâm lý muốn tăng đầu tư cho y tế, giáo dục… nhưng trong bối cảnh kinh tế toàn cầu đang rơi vào suy thoái thì khả năng tăng đầu tư này sẽ bị chậm lại. 

Vì vậy, theo tôi bài toán cấp thiết và khả thi nhất hiện nay của hệ thống y tế Việt Nam là ưu tiên đầu tư vào đâu, và sử dụng đồng tiền đầu tư cho y tế thế nào cho hiệu quả và minh bạch.

Để thúc đẩy sự phát triển của y tế công, "xã hội hóa y tế" ra đời, cộng với việc tăng nhanh độ bao phủ của bảo hiểm y tế đã giúp tăng nhanh cường độ và tần suất của các hoạt động chăm sóc y tế không chỉ ở thành phố mà còn ở vùng sâu vùng xa.

"Xã hội hóa y tế", hiểu một cách nôm na là nếu ở thời bao cấp, anh làm chăm chỉ hay ngồi im cũng hưởng lương như nhau, thì dưới thời xã hội hóa y tế, anh làm nhiều hưởng nhiều, làm ít hưởng ít. Cơ chế tài chính y tế được thiết kế theo cách chi trả cho từng hoạt động, từng dịch vụ, từng đơn thuốc… Các bệnh viện lại được yêu cầu tự chủ, tức là tự thu tự chi, không thu đủ thì không có đủ kinh phí để trả lương cho nhân viên hoặc chỉ trả ở mức thấp.

Cơ chế này khiến hệ thống y tế nhiều khi "công tư lẫn lộn" và guồng máy chạy theo tăng thu. Mặc dù nó giúp hệ thống năng động hơn, nhưng như tôi đã từng phân tích là nó tạo ra một khe hở nghiêm trọng, đó là anh càng chỉ định nhiều dịch vụ thì càng được chi trả nhiều, cho dù việc làm đó có cần thiết không. Điều này dẫn đến tình trạng chỉ định xét nghiệm quá tay; đơn thuốc kê quá tay; chỉ định nhập viện điều trị nội trú không cần thiết đã trở nên phổ biến hơn… Với người dân thì khi bước vào bệnh viện thường ở tư thế rất khó từ chối, rất khó bảo rằng tôi không xét nghiệm đâu, không mua thuốc đâu, trừ khi không còn đồng tiền nào trong túi.

Bên cạnh các dịch vụ do bảo hiểm y tế chi trả, thì nhiều khi xuất hiện các chỉ định xét nghiệm mà bệnh nhân phải tự chi trả, hoặc các đơn kép là đơn mà bệnh nhân phải tự mua bên ngoài, đôi khi chỉ có thể mua ở nhà thuốc mà bác sĩ chỉ định.

Khi cơ chế được thiết kế để tạo ra kẽ hở thì các cá nhân trong hệ thống đó rất khó để không mắc sai lầm.

Tất nhiên, để đối phó với việc lạm thu, những năm gần đây, cơ quan bảo hiểm y tế hoạt động tích cực hơn để xuất toán các hoạt động được cho là không cần thiết. Tiếc rằng, dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải là loại hình dịch vụ du lịch hay bán hàng. Sức khỏe và bệnh tật là những lĩnh vực vô cùng phức tạp. Việc chẩn đoán và chữa trị các ca bệnh không thể lúc nào cũng theo một khung cứng nhắc.

Đó là chưa kể, cái được gọi là quy trình chuẩn lại không phải lúc nào cũng cập nhật kịp thời. Vì thế, cơ quan bảo hiểm y tế đã tạo ra một cơ chế cứng nhắc có thể dẫn đến việc chỉ định, kê đơn như một cái máy; thậm chí phải điều chỉnh thông tin trong hồ sơ bệnh án để đảm bảo có thể thanh toán bảo hiểm được, chứ không nhất thiết phản ánh đúng tình trạng bệnh tật của bệnh nhân. Đó là chưa kể, có một số địa phương, việc xuất toán bảo hiểm y tế được thực hiện theo chỉ tiêu tương ứng với một tỷ lệ phần trăm nhất định (ví dụ 5-10%) bất kể cơ sở y tế thực hiện đúng hay sai ở mức nào.

Các nước phát triển không làm vậy. Đầu tiên, việc lựa chọn chỉ định dịch vụ y tế để chẩn đoán và điều trị phải dựa vào các hướng dẫn chuyên môn đã được xác nhận là có hiệu quả không chỉ về mặt y tế mà còn về kinh tế.

Hướng dẫn chuyên môn được cập nhật định kỳ. Hướng dẫn mới phải đạt được hiệu quả kinh tế tốt hơn hướng dẫn cũ trừ khi đó là bệnh hiếm và mới, phải cần điều trị đặc biệt. Sau đó, các cơ sở y tế, bất kể công hay tư, được chi trả mức thống nhất cho dịch vụ y tế theo từng nhóm bệnh, nhóm chẩn đoán, và phải tự hạch toán để không lỗ. Đối với các bệnh viện công thì không được sinh lợi nhuận mà chỉ tái đầu tư để nâng cao chất lượng. Thế nên tổng chi phí xã hội cho y tế không cao mà hiệu quả luôn tối ưu.

Những "đổ vỡ" liên quan đến lĩnh vực y tế chúng ta thấy thời gian qua không chỉ do Covid-19 xuất hiện, hay do hệ thống không qua được phép thử mang tên test kit Việt Á, mà theo tôi còn là hệ quả của việc áp dụng máy móc cơ chế thị trường vào ngành nghề đặc biệt này trong một thời gian dài. Chi không ít, nhưng hiệu quả chưa được tối ưu.

Đã đến lúc hệ thống y tế cần vận hành dựa trên đầu ra là hiệu quả. Hiệu quả ở đây không phải số người khám chữa bệnh (vì nếu thế thì người dân càng ốm yếu, hệ thống y tế càng có doanh thu lớn hơn). Hiệu quả phải là người dân khỏe mạnh. Đầu tư cho y tế dự phòng phải được ưu tiên và dựa vào các chỉ tiêu đầu ra là người dân khỏe mạnh, sống lâu, ít bị ốm, ít đi khám chữa bệnh. Đầu tư cho khám chữa bệnh phải dựa vào các chỉ tiêu đầu ra là các gói khám/chữa hiệu quả nhất cả về sức khỏe và kinh tế, cũng như tạo động lực cho hệ thống y tế cơ sở, bác sĩ gia đình phát triển để giảm việc nhập viện, khám chữa bệnh không cần thiết ở tuyến trên.

Những vấn đề này nghe thì vĩ mô, nhưng bản chất là cần thiết kế lại cơ chế tài chính cho ngành y, trong đó động lực là được làm đúng và được chi trả cho các dịch vụ y tế có hiệu quả cao cả về y tế và kinh tế. Ví dụ như áp dụng cơ chế chi trả theo nhóm bệnh, nhóm chẩn đoán, xây dựng hệ thống giám sát chuyên môn độc lập với cơ quan xây dựng chính sách và cơ quan chi trả cho dịch vụ, cho phép nhiều cơ quan bảo hiểm y tế bắt buộc được hoạt động cạnh tranh... Lúc đó, tự nhiên các hoạt động đấu thầu thuốc, đầu tư công/tư sẽ tự đi vào khuôn khổ, đúng theo cơ chế vận hành hiệu quả.

Những người đã chọn theo nghề y thì hầu hết đều muốn làm việc tốt để cứu người. Hãy tạo ra một cơ chế để họ có thể tiếp tục theo đuổi ước mơ được là người tốt.

Chuyên mục TÂM ĐIỂM mong nhận được ý kiến của bạn đọc về nội dung bài viết. Hãy vào phần Bình luận và chia sẻ suy nghĩ của mình. Xin cảm ơn!