Vụ 8 người chạy thận tử vong: Quên rửa hóa chất trong đường nước

Dân trí Theo kết luận của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an), mẫu nước thu tại dây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp, độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép, các mẫu nước đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng cho chạy thận nhân tạo.
>>18 người nghi sốc phản vệ khi chạy thận nhân tạo, 6 người tử vong
>>Vụ 18 người chạy thận nghi sốc phản vệ: Do tồn dư hóa chất xúc rửa hệ thống nước?
>>Sau vụ đồng loạt sốc chạy thận, Bộ Y tế yêu cầu rà sát quy trình lọc máu

Hàm lượng Florua vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần

Theo tài liệu của cơ quan điều tra, cuối tháng 4/2017, quá trình làm việc, nhân viên của Khoa Hồi sức tích cực bệnh viên Đa Khoa tỉnh Hòa Bình nhận thấy đến định kỳ bảo dưỡng nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini để phục vụ tốt cho việc chạy thận nhân tạo, đã đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO2 của Khoa.

Sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng khiến 8 bệnh nhân chạy thận tử vong có nguyên nhân từ hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép
Sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng khiến 8 bệnh nhân chạy thận tử vong có nguyên nhân từ hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép

Trần Văn Sơn là cán bộ của Phòng Vật tư thiết bị y tế được giao thực hiện nhiệm vụ quản lý, sửa chữa, bảo dưỡng đối với máy lọc.

Sơn đã trực tiếp đến phòng xử lý nước để kiểm tra và phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động. Do vậy, Sơn tự đi mua 1 bộ khởi động tương tự về thay thế. Qua kiểm tra, Sơn đã đề xuất thay thế vật tư và được duyệt.

Sơn đã trực tiếp trao đổi với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn (có trụ sở ở phường Trung Hòa, quận Cầu Giấy, Hà Nội) để trao đổi về nhu cầu sửa chữa bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Thống nhất xong, Sơn đã trình hồ sơ đến các phòng chức năng để ký hợp đồng.

Theo đó, ngày 25/5, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đã ký với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho đơn vị.

Cùng ngày, Công ty Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình với các danh mục được Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình ký kết với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn.

Theo nội dung hợp đồng, sáng 28/5, trước ngày xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng nêu trên, Bùi Mạnh Quốc đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình cùng với Sơn kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo hợp đồng đã ký.

Quốc tiến hành các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và sửa các cột lọc rồi đi ăn cơm.

Hoàng Công Lương, bị Cơ quan CSĐT khởi tố về hành vi “vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuộc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác”, theo quy định tại Điều 242, Bộ Luật Hình sự.
Hoàng Công Lương, bị Cơ quan CSĐT khởi tố về hành vi “vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuộc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác”, theo quy định tại Điều 242, Bộ Luật Hình sự.

Khoảng 14h cùng ngày, Quốc quay lại khóa các van ở đầu cấp vào máy lọc thận và tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận trong vòng 2 tiếng.

Tiếp đó, Quốc xả hết nước tồn, dùng bơm để bơm nước RO mới vào rửa đường ống liên tục trong 2 tiếng, xả lại đầu vòi rồi cắm lại dây như ban đầu.

Trong quá trình chạy xả, Quốc có dùng đồng hồ đo độ dẫn điện của nước RO dao động từ 8.84-8.87 microcimen (chỉ số an toàn là dưới 15 microcimen).

Khoảng 18h30 cùng ngày, Quốc gọi điện thoại cho Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong.

Do Sơn không có mặt tại đó nên đã gọi điện thoại cho chị Đỗ Thị Điệp là điều dưỡng viên của Khoa Hồi sức tích cực và nói là hệ thống nước đã sửa chữa, bảo dưỡng xong đề nghị chị Điệp khóa cửa phòng nước.

Để chắc chắn, chị Điệp có hỏi lại Sơn đã xong chưa?, Sơn khẳng định các thiết bị đã hoạt động bình thường, mai sẽ ký biên bản bàn giao.

Khoảng 7h sáng ngày 29/5, chị Nguyễn Thị Hậu là điều dưỡng viên của khoa Hồi sức tích cực, Đơn nguyên chạy thận nhân tạo đến khoa và nghe chị Điệp thông báo các thiết bị đã hoạt động bình thường, an toàn.

Chị Hậu khởi động hệ thống lọc nước, quan sát thấy đồng hồ báo chỉ số an toàn nên để hệ thống tiếp tục hoạt động.

Khoảng 5 phút sau, bác sỹ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, điều trị cho các bệnh nhân.

Sau khi thăm khám xác định chỉ số sinh tồn của các bệnh nhân đủ điều kiện để chạy thận, đồng thời thấy các điều dưỡng viên hoàn thành các thao tác (chạy thử máy lọc thận, xả hết khí ở trong máy, chuẩn bị dịch, kim truyền thuốc) nên Hoàng Công Lương đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân.

Thực hiện yêu cầu của bác sĩ điều trị, các điều dưỡng viên đã lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị để kiểm tra và làm các thủ tục chạy thận cho các bệnh nhân.

Đến khoảng 8h15, trong khi 18 bệnh nhân đang điều trị lọc máy thì xảy ra sự cố. Ban đầu 3 trường hợp có biểu hiện nôn, ngứa, buồn đi ngoài và chóng mặt. Tiếp sau đó, các bệnh nhân chạy thận khác cũng đồng loạt có những biện hiện tương tự như vậy.

Quá trình điều tra, Viện Khoa học Hình sự Bộ Công an đã thành lập tổ công tác đặc biệt giám định lại các máy móc dùng để phục vụ bệnh nhân trong quá trình chạy thận nhân tạo tại bệnh viện ngày 29/5.

Theo kết luận của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an): Mẫu nước thu tại dây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép

Theo tiêu chuẩn AAMI với nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l. Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI.

Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần...

Hàng loạt sự cẩu thả

Theo cơ quan điều tra, căn cứ vào các tài liệu điều tra thu thập được, Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình đã đủ căn cứ để khởi tố bị can đối với đối tượng Bùi Mạnh Quốc, Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh về tội “vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính” theo quy định tại điều 99 Bộ Luật Hình sự.

Đối tượng Bùi Mạnh Quốc đã có hành vi vi phạm trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO đã sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa. Do cẩu thả nên sau khi sục rửa đã quên xả 2 đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.

Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2 chưa kiểm định mẫu nước. Mặc dù chưa biết nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng đối tượng vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn để đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận.

Bùi Mạnh Quốc, Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh về tội “vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính” theo quy định tại điều 99 Bộ Luật Hình sự.
Bùi Mạnh Quốc, Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh về tội “vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính” theo quy định tại điều 99 Bộ Luật Hình sự.

Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình khởi tố Trần Văn Sơn về hành vi “thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” theo quy định tại điều 285 Bộ Luật Hình sự.

Quá trình được giao nhiệm vụ, Sơn đã không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 diễn ra vào ngày 28/5, theo đúng chức trách, nhiệm vụ được giao.

Mặc dù có trình độ chuyên môn, nhận thức được việc phải nghiệm thu an toàn mới được đưa vào sử dụng các thiết bị trên nhưng khi chưa nghiệm thu, chưa bàn giao cụ thể bằng văn bản, kiểm tra thực tế việc bảo dưỡng, sửa chữa đã thông báo cho điều dưỡng của khoa Điều trị tích cực chạy thận cho bệnh nhân.

Riêng đối với bác sĩ Hoàng Công Lương, cán bộ của Khoa Điều trị tích cực, đơn nguyên thận nhân tạo đã bị Cơ quan CSĐT khởi tố về hành vi “vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuộc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác”, theo quy định tại Điều 242, Bộ Luật Hình sự.

Lương là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, biết việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Tuy nhiên, dù chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không nhưng vẫn cho chạy thận cho các bệnh nhân. Hành vi của Lương đã thể hiện sự thiếu trách nhiệm, vi phạm nghiêm trọng quy định về khám, chữa bệnh.

Hiện vụ án về sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng này vẫn đang được cơ quan CSĐT (Công an tỉnh Hòa Bình) tiếp tục làm rõ.

Tuấn Hợp

MỚI NHẤT
10 mẹo giữ chân không “bốc mùi”
10 mẹo giữ chân không “bốc mùi”

(Dân trí) - Nhiễm trùng, nhiễm nấm và stress làm tăng tiết mồ hôi... chính là những điều kiện thuận lợi để vi khuẩn gây hôi chân phát triển. Dưới đây là một số lời khuyên giúp bạn tránh xa thứ mùi khó chịu này.

Chủ nhật, 25/06/2017 - 05:14

Mỗi loại dầu một cách dùng
Mỗi loại dầu một cách dùng

(Dân trí) - Theo Rob Hobson, chuyên gia dinh dưỡng hàng đầu của Anh, mỗi loại dầu sẽ giúp cải thiện sức khỏe và ngăn ngừa một loạt các bệnh như đau khớp và bệnh tim khi được dùng đúng cách.

Chủ nhật, 25/06/2017 - 04:03

Nhập viện vì đưa 15 chiếc kim vào "của quý" suốt 1 năm
Nhập viện vì đưa 15 chiếc kim vào "của quý" suốt 1 năm

Một người đàn ông ở Trung Quốc đã phải nhập viện cấp cứu, sau khi tự đưa 15 chiếc kim nhọn vào “của quý” để "tăng khoái cảm".

Chủ nhật, 25/06/2017 - 01:29

Bí quyết như trung niên của những người 70 tuổi
Bí quyết như trung niên của những người 70 tuổi

(Dân trí) - Không chỉ là các nghiên cứu mà chính cuộc sống của những người chăm luyện tập ngay khi bước vào tuổi nghỉ hưu đã cho thấy những tác dụng kỳ diệu của thể dục đối với sức khỏe.

Chủ nhật, 25/06/2017 - 10:39

Thiếu chất này khiến con bạn lười ăn
Thiếu chất này khiến con bạn lười ăn

Chế độ ăn không hợp lý dẫn đến thiếu vi chất, liên tục sử dụng kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm khuẩn… là các nguyên nhân chính dẫn đến cơ thể trẻ thiếu kẽm, gây chán ăn, thấp còi, suy dinh dưỡng…

Chủ nhật, 25/06/2017 - 09:24

Bí quyết sống hơn 10 năm thay vì 3 tháng của cô giáo mắc ung thư
Bí quyết sống hơn 10 năm thay vì 3 tháng của cô giáo mắc ung thư

(Dân trí) - Một cô giáo bị chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung giai đoạn cuối từ năm 2005 với nhận định sẽ chỉ sống được thêm 3 tháng nữa. Nhưng với quan điểm không đầu hàng trước ung thư, bà không chỉ khỏe mạnh mà còn tham gia và lọt vào vòng chung kết chương trình Tìm kiếm Tài năng Trung quốc năm nay.

Chủ nhật, 25/06/2017 - 06:33

Địa phương lơ là, bệnh sốt xuất huyết gia tăng
Địa phương lơ là, bệnh sốt xuất huyết gia tăng

(Dân trí) - Sốt xuất huyết trong tuần qua tiếp tục diễn biến phức tạp với số ca mắc bệnh tăng nhanh. Sở Y tế cho rằng nhiều điểm nguy cơ của bệnh truyền nhiễm xuất hiện nhưng chính quyền địa phương thiếu quyết liệt trong giám sát, xử lý.

Chủ nhật, 25/06/2017 - 04:25

Chuyện sex của các cầu thủ bóng đá dưới góc nhìn y học
Chuyện sex của các cầu thủ bóng đá dưới góc nhìn y học

Chuyện quan hệ tình dục của các vận động viên nói chung và các cầu thủ nói riêng là đề tài tranh cãi bấy lâu nay, nhất là trong dịp World Cup

Thứ bảy, 24/06/2017 - 12:53

Thời điểm nào tính trọng lượng cơ thể chuẩn nhất?
Thời điểm nào tính trọng lượng cơ thể chuẩn nhất?

(Dân trí) - Giảm cân thành công là một chuyện còn duy trì được kết quả đó hay không không lại là chuyện khác. Một nghiên cứu đã chỉ ra nếu thường xuyên biết trọng lượng cơ thể, bạn sẽ nhận được những phần thưởng đáng tự hào.

Thứ bảy, 24/06/2017 - 10:12

Con kêu rát họng, mẹ nghĩ do uống nước lạnh, ai ngờ…
Con kêu rát họng, mẹ nghĩ do uống nước lạnh, ai ngờ…

Trước khi vào viện 3 ngày, khi thấy con gái kêu đau rát họng, cha mẹ nghĩ cháu bị viêm họng do uống nước lạnh. Tuy nhiên, nửa đêm hôm đó cháu bắt đầu sốt 38 độ C. Trong hai ngày tiếp theo, nhiệt độ tiếp tục tăng cao, lên tới 40 độ C.

Thứ bảy, 24/06/2017 - 07:37

Tiết kiệm trên 200 tỷ mỗi năm nếu liên thông kết quả xét nghiệm
Tiết kiệm trên 200 tỷ mỗi năm nếu liên thông kết quả xét nghiệm

(Dân trí) - Theo tính toán của Bộ Y tế, cần giảm được 1% số xét nghiệm thì mỗi năm, chỉ tính riêng số xét nghiệm không phải thực hiện tại các bệnh viện đã là khoảng 4,75 triệu lượt. Nếu tính trung bình mỗi xét nghiệm có giá 50.000 đồng thì đã tiết kiệm được hơn 237 tỷ đồng.

Thứ bảy, 24/06/2017 - 07:19

Nên làm điện tâm đồ trước khi nâng ngực
Nên làm điện tâm đồ trước khi nâng ngực

(Dân trí) - Một nghiên cứu mới cho thấy rằng trong trường hợp bệnh nhân nâng ngực, việc bản ghi điện tim có thể cho kết quả sai, dẫn đến chẩn đoán nhầm cơn đau tim.

Thứ bảy, 24/06/2017 - 04:14

ĐÁNG QUAN TÂM
Nhiều chuyển biến tích cực trong phòng chống tác hại thuốc lá
Nhiều chuyển biến tích cực trong phòng chống tác hại thuốc lá

(Dân trí) - Kể từ khi thành lập, Quỹ phòng chống tác hại của thuốc lá đã có nhiều hoạt động tích cực, góp phần giảm tỷ lệ hút thuốc trong cộng đồng, nâng cao nhận thức của người dân về tác hại của thuốc lá. Đặc biệt, “cuộc chiến” phòng chống tác hại thuốc lá đã có sự tham gia, vào cuộc của các ban ngành, toàn cộng đồng.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 09:00

Video: Thực phẩm tốt cho sức khỏe nam giới
Video: Thực phẩm tốt cho sức khỏe nam giới

(Dân trí) - Dưới đây là 5 nhóm thực phẩm quý ông nên kết hợp trong chế độ ăn:

Thứ sáu, 23/06/2017 - 08:29

Tiếp tục đình chỉ công tác Giám đốc bệnh viện vụ chạy thận
Tiếp tục đình chỉ công tác Giám đốc bệnh viện vụ chạy thận

(Dân trí) - ​ Liên quan đến vụ việc chạy thận nhân tạo gây ra cái chết của 8 bệnh nhân và 10 người khác phải cấp cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, Giám đốc bệnh viện này tiếp tục bị đình chỉ công tác 15 ngày…

Thứ sáu, 23/06/2017 - 03:26

Có nên kiêng ăn mít trong ngày nắng nóng?
Có nên kiêng ăn mít trong ngày nắng nóng?

Trên thực tế nhiều người cho rằng, ăn mít sẽ rất nóng cho nên dù có thích nhưng họ lại kiêng.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 03:05

14 lý do khiến cân nặng khó giảm
14 lý do khiến cân nặng khó giảm

(Dân trí) - Trước khi áp dụng bất kỳ chế độ giảm cân nào, hãy kiểm tra xem mình có những thói quen sau không đã nhé!

Thứ sáu, 23/06/2017 - 01:21

Nỗi niềm của chàng trai nhận tim hiến tặng từ thiếu nữ 18 tuổi
Nỗi niềm của chàng trai nhận tim hiến tặng từ thiếu nữ 18 tuổi

- Quá trình thực hiện ca ghép, quả tim của cô gái 18 tuổi khá nhỏ nên khi đặt vào trong khoang tim lớn của thanh niên 27 tuổi xuất hiện tình trạng tràn dịch màng tim.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 09:30

Mẹ hiến 60% gan cứu con thoát khỏi “cửa tử”
Mẹ hiến 60% gan cứu con thoát khỏi “cửa tử”

Chị Huyền suy sụp trong ngày nhận tin con trai bị xơ gan nặng. Người mẹ đã hiến 60% gan của mình để đổi lấy sự sống cho con. Ca ghép gan thành công đã mang lại cho gia đình chị niềm hạnh phúc vô bờ.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 09:00

Chế độ ăn low-carb tác động tới não bộ như ma túy?
Chế độ ăn low-carb tác động tới não bộ như ma túy?

(Dân trí) - Một số người theo đuổi chế độ ăn low-carb cho biết họ cảm thấy phấn khích, đầu óc sáng láng, không có cảm giác thèm ăn. Và các nhà khoa học đã chỉ ra cơ chế tác động của chế độ ăn này với não bộ.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 08:23

Bé hôn mê, thở máy vì mẹ cho dùng thuốc cam chữa viêm da cơ địa
Bé hôn mê, thở máy vì mẹ cho dùng thuốc cam chữa viêm da cơ địa

(Dân trí) - Bị sốt, lở loét miệng; bị viêm da cơ địa; hay đơn giản chỉ là bé kém ăn… nhiều phụ huynh tin tưởng vào loại thuốc cam thần thánh chữa bách bệnh để rồi nhiều trẻ rơi vào tình trạng hôn mê, co giật vì ngộ độc chì trong thuốc cam.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 07:11

Chẩn đoán nguy cơ sức khỏe qua mỡ bụng
Chẩn đoán nguy cơ sức khỏe qua mỡ bụng

(Dân trí) - “Vòng bụng to ra vòng đời ngắn lại” là câu ví von thường gặp trong cuộc sống. Nhưng thực sự “cuộc đời ngắn lại” như thế nào thì có lẽ phải nhờ tới công nghệ chẩn doán mới nhất này.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 05:32

Đau đầu khi đi máy bay - nguyên nhân và cách phòng ngừa
Đau đầu khi đi máy bay - nguyên nhân và cách phòng ngừa

(Dân trí) - Có nhiều người rất sợ đi chơi xa vì bị đau đầu khi đi máy bay. Tình trạng này có thể xảy ra do nhiều yếu tố, vì vậy xác định loại đau đầu mà bạn hay bị và thực hiện các bước để giảm nguy cơ sẽ rất có ích.

Thứ sáu, 23/06/2017 - 04:34

Vì sao men vi sinh lại tốt cho trẻ biếng ăn
Vì sao men vi sinh lại tốt cho trẻ biếng ăn

Theo các chuyên gia dinh dưỡng, một trong những nguyên nhân chính gây ra chứng biếng ăn ở trẻ có liên quan tới những bất ổn trong hệ tiêu hóa. Với khả năng giải quyết được gốc rễ chứng rối loạn tiêu hóa và giúp trẻ ăn ngon miệng tự nhiên, men vi sinh hiện đang rất được các bà mẹ tin tưởng, ưa dùng. Vậy men vi sinh là gì và tại sao nó lại có tác dụng “thần kỳ” đến vậy?

Thứ sáu, 23/06/2017 - 04:08