Suy tim cấp

Suy tim là con đường chung cuối cùng của các bệnh lí tim mạch. Suy tim được chia làm hai thể suy tim cấp và suy tim mạn tính. Suy tim cấp có thể là suy tim mới xuất hiện cũng có thể là đợt tiến triển nặng lên của suy tim mạn tính (gọi là đợt cấp mất bù của suy tim). Thể suy tim cấp ở bệnh nhân có suy tim mạn tính thường gặp hơn trên lâm sàng. Bệnh nhân đến viện trong bệnh cảnh suy tim cấp cần phải điều trị cấp cứu, nếu chậm trễ có thể rơi vào sốc tim, tỉ lệ tử vong rất cao.

Suy tim cấp tính mới xuất hiện thường do:

• Hở van hai lá cấp, hở van động mạch chủ cấp do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

• Nhồi máu cơ tim cấp

• Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp: thủng vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá, vỡ thành tự do của tim..

• Hội chứng chèn ép tim cấp

• Tắc động mạch phổi cấp

Suy tim cấp trên nền mạn tính thường xuất hiện khi có các yếu tố làm mất bù. Các nguyên nhân gây mất bù thường gặp là:

• Hội chứng vành cấp

• Cơn tăng huyết áp cấp cứu

• Rối loạn nhịp tim

• Bệnh lí nhiễm trùng: viêm phổi, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn

• Suy thận nặng lên

• Không tuân thủ chế độ ăn, tự ý bỏ thuốc

Nguyên nhân suy tim cấp ở trẻ em thường khác với người lớn, thường không gặp các bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các nguyên nhân thường gặp:

• Bệnh lí tim bẩm sinh

• Bệnh cơ tim giãn

• Bệnh cơ tim phì đại

• Viêm cơ tim

• Các rối loạn nhịp tim

Suy tim cấp mới xuất hiện: thường khởi phát nhanh, cơ tim không đủ thời gian để thích nghi giãn ra hoặc phì đại. Nếu do biến cố cơ học như hở van tim cấp thì thường phải phẫu thuật cấp cứu. Các triệu chứng của suy tim cấp mới xuất hiện:

• Khó thở, khó thở thường liên tục, có thể không đáp ứng với thở oxy, phải hỗ trợ thông khí nhân tạo

• Gan to, tĩnh mạch cổ nổi

• Phổi rale ẩm hai phế trường

• Dấu hiệu của giảm tưới máu cơ quan: chân tay lạnh ẩm, nổi vân tím, tiểu ít thậm chí vô niệu

• Huyết áp có thể tụt dưới 90mmHg

• Nghe tim có thể thấy tiếng thổi mới

Suy tim cấp trên nền mạn tính có các triệu chứng:

• Các triệu chứng của suy tim mạn tính:

Tiền sử khó thở, khó thở khi gắng sức, có cơn khó thở kịch phát về đêm

Gan to, phù chân, tiểu ít

• Các triệu chứng của đợt cấp (như đã mô tả ở trên)

• Các triệu chứng của nguyên nhân mất bù: dấu hiệu nhiễm trùng, sốt, đau ngực…

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

• Bệnh nhân bất động trong thời gian dài, sau phẫu thuật có nguy cơ tắc mạch phổi gây suy thất phải cấp

• Có các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành, có thể xuất hiện nhồi máu cơ tim cấp

Nam giới

Tuổi cao

Hút thuốc lá nhiều

Đái tháo đường

Béo phì

Rối loạn lipid máu

• Tăng huyết áp không kiểm soát

• Rối loạn nhịp tim không điều trị

• Bỏ thuốc lá

• Chế độ ăn lành mạnh: giảm muối, nhiều chất xơ, ít mỡ động vật thay bằng dầu thực vật

• Giảm cân nếu thừa cân

• Tập luyện thể dục nhẹ nhàng tùy theo mức độ bệnh

• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phải bất động, nằm lâu

• Kiểm soát đường huyết, huyết áp

• Uống thuốc đều đặn, không tự ý bỏ hoặc dừng thuốc

• Không tự ý tiêm truyền vào cơ thể ở những cơ sở không đảm bảo

• Xét nghiệm máu: NT-proBNP, BNP có thể dùng để chẩn đoán phân biệt nhanh khi bệnh nhân ở phòng cấp cứu. Nếu NT-proBNP không tăng có thể hướng tới tìm nguyên nhân gây khó thở khác trên bệnh nhân mà không phải bệnh lí tim mạch (ngưỡng NT-proBNP <300pg/ml, BNP<100 pg/ml)

• Xét nghiệm khác: khí máu động mạch, lactat máu, Troponin T,chức năng gan, thận… đánh giá tình trạng sốc tim và nguyên nhân kèm theo

• Siêu âm tim: siêu âm tim cấp cứu tại giường vừa để đánh giá chức năng tim, vừa có thể xác định được các nguyên nhân như: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hở van tim cấp, rối loạn vận động vùng trong nhồi máu cơ tim, hội chứng chèn ép tim cấp, dấu hiệu suy thất phải…

• Điện tâm đồ: tìm các rối loạn nhịp tim, các biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim, các đặc điểm gợi ý nhồi máu phổi S1Q3T3…

• Chụp cắt lớp vi tính nếu  nghi ngờ tắc động mạch phổi

• X-quang phổi thường ít có giá trị chẩn đoán suy tim cấp nhưng có thể chẩn đoán viêm phổi nếu nghi ngờ, khi huyết động ổn định. Ngoài ra trong phù phổi cấp có thể thấy dấu hiệu mờ cánh bướm hai phổi.

Ổn định huyết động:

• Thở oxy: từ oxy kính mũi đến mask, mask túi, hoặc hỗ trợ thông khí nhân tạo

• Nếu bệnh nhân kích thích nhiều do phù phổi cấp, có thể dùng Morphin sulfat tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 5mg

• Dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch: dùng lợi tiểu quai Furosemid, liều khởi đầu từ 20-40mmHg

• Nếu huyết áp còn duy trì được >110mmHg, có thể cân nhắc dùng nitroglycerin để làm giảm tiền gánh nhưng cần thận trọng vì có thể gây tụt áp

• Nếu huyết áp tụt, chi lạnh ẩm, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, và dùng thuốc vận mạch: noradrenalin, dobutamin

• Nếu không dung nạp với điều trị nội khoa, có thể cần phải xem xét hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể

Điều trị nguyên nhân gây suy tim cấp, đợt cấp mất bù suy tim mạn tính:

• Nếu hở van tim cấp không dung nạp với điều trị nội khoa, cần phải phẫu thuật cấp cứu

• Suy tim cấp do nhồi máu cơ tim: bệnh nhân đến trong 12h đầu khởi phát triệu chứng, cần phải tái thông mạch vành cấp cứu bằng can thiệp mạch qua da, những trường hợp sốc nặng có thể phải kết hợp hỗ trợ ECMO

• Suy tim cấp, sốc tim do viêm cơ tim thường phải hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) trong giai đoạn cấp

• Xem xét tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối qua đường ống thông ở bệnh nhân tắc mạch phổi có sốc tim hoặc tiến triển xấu đi qua thời gian theo dõi

• Điều trị các bệnh lí nhiễm trùng kèm theo

• Lọc máu nếu suy thận tiến triển, vô niệu, không đáp ứng với điều trị nội khoa