Vỡ ối non

Bình thường nước ối được tạo ra liên tục, và sau khoảng 16 tuần tuổi thai thì phụ thuộc chủ yếu vào việc sản xuất lượng nước tiểu của thai. Phần còn lại do có sự lưu thông của dịch ối qua các màng thai, qua da, qua dây rốn, cũng như qua việc sản xuất nước bọt và chất lỏng của phổi thai. Dịch ối bảo vệ chống lại sự nhiễm trùng, chấn thương thai và sự chèn ép dây rốn. Nó cũng cho phép thai cử động và hô hấp cũng như hỗ trợ cho sự phát triển an toàn của phổi, lồng ngực, cột sống.

• Nếu giảm dịch ối hoặc không có dịch ối có thể dẫn đến việc chèn ép dây rốn và làm giảm lưu lượng máu của bánh nhau.

• Nếu vỡ màng ối sẽ làm mất hiệu quả bảo vệ và vai trò phát triển của dịch ối.

Vỡ ối non là gì?

Vỡ ối non (Premature rupture of membranes- PROM) là vỡ màng ối trước khi có sự khởi phát chuyển dạ. Nếu sau một giờ vỡ ối mà vẫn chưa có chuyển dạ thì gọi là vỡ ối non.

Vỡ ối non xảy ra khoảng 12% các thai kỳ. Vỡ ối non đi kèm với khoảng 8% thai kỳ đủ tháng (≥ 37 tuần tuổi thai) và được theo sau bởi sự khởi phát của chuyển dạ. Vỡ ối non ở thai non tháng (preterm PROM) được định nghĩa là vỡ ối non xảy ra trước 37 tuần tuổi thai thường gây sinh non, là nguyên nhân hàng đầu của tử vong thai và bệnh tật của thai.

Ối vỡ non có nguy cơ gì?

Ối vỡ non dẫn đến:

• Sinh non đi kèm với các biến chứng sinh non tháng của sơ sinh như bệnh màng trong (RDS), xuất huyết não, nhiễm trùng sơ sinh, viêm ruột hoại tử, mất chức năng thần kinh và thần kinh cơ, tình trạng nhiễm trùng huyết. Hậu quả làm tăng tỷ lệ chết chu sinh.

• Nhiễm trùng tử cung: sự hiện diện của các nhiễm trùng đường sinh dục dưới do các vi khuẩn như Neisseria gonorrhea, liên cầu nhóm B làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tử cung đi kèm với vỡ ối non.

• Các biến chứng khác bao gồm sa dây rốn và nhau bong non.

Một số trường hợp không tìm được nguyên nhân. Bên cạnh đó, tình trạng vỡ ối non có thể xảy ra do:

• Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi mông, ngôi đầu cao…

• Khung chậu hẹp.

• Đa thai, đa ối.

• Hở eo tử cung.

• Tử cung dị dạng

• Viêm màng ối: viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung.

• Sau chấn thương, sang chấn

Sản phụ thấy ra nước âm đạo đột ngột, loãng, trắng trong, hoặc lợn cợn đục do lẫn chất gây, sau đó tiếp tục ra rỉ rả ít dù không có cơn co. Nếu đóng băng vệ sinh sẽ thấy băng thấm nước ối trong, không màu, không mùi khai.

Chẩn đoán phân biệt

• Són tiểu: thường thì không ra nước nhiều và cũng không rỉ rả liên tục như trong vỡ ối. Ngoài ra nước tiểu có mùi khai và có pH acid.

• Khí hư: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.

• Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.

Vỡ ối non có sao không?

Nguy cơ của vỡ ối non kéo dài:

• Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, suy hô hấp sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh.

• Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn.

• Rau bong non, thai chết trong tử cung

• Tiền căn sinh non và tiền căn sinh non do vỡ ối non

• Nhiễm trùng âm đạo, viêm cổ tử cung, các bệnh lây truyền qua đường tình dục

• Nhau tiền đạo, đa ối, đa thai, khung chậu hẹp, đa ôi, đa thai, KC hẹp

• Thai phụ hút thuốc lá, sử dụng chất kích thích

• Hở eo tử cung

• Chiều dài cổ tử cung ngắn trên siêu âm <25mm

• Khoét chóp CTC

• Dinh dưỡng kém

Dự phòng vỡ ối non bằng cách:

• Điều trị dứt điểm nhiễm trùng âm đạo, viêm cổ tử cung, bệnh lây truyền qua đường tình dục

• Khâu eo tử cung khi bị hở eo tử cung.

• Không hút thuốc lá, uống rượu bia, sử dụng chất kích thích

• Dinh dưỡng trong lúc mang thai cần chú trọng

• Chú ý tránh chấn thương, sang chấn tâm lý… trong lúc mang thai

Dự phòng vỡ ối non bằng cách:

• Điều trị dứt điểm nhiễm trùng âm đạo, viêm cổ tử cung, bệnh lây truyền qua đường tình dục

• Khâu eo tử cung khi bị hở eo tử cung.

• Không hút thuốc lá, uống rượu bia, sử dụng chất kích thích

• Dinh dưỡng trong lúc mang thai cần chú trọng

• Chú ý tránh chấn thương, sang chấn tâm lý… trong lúc mang thai

Chẩn đoán xác định vỡ ối non không phải lúc nào cũng dễ dàng. Điều chủ yếu là xem ối có vỡ hay không để có hướng xử trí thích hợp. Một nửa các trường hợp chẩn đoán dễ dàng do có ra nhiều nước ối có khi lẫn cả chất gây.

Hỏi bệnh sử về tính chất ra nước ối. Trong trường hợp điển hình sản phụ khai ra nước đột ngột, nhiều khi có lẫn cả chất gây. Sau lần ra nước vẫn tiếp tục ra nước sau đó.

Khám âm đạo bằng tay khi cổ tử cung đã mở cho ngón tay vào không sờ thấy màng ối, khi đẩy nhẹ đầu lên có thể thấy nước ối chảy ra. Trong một số trường hợp rất khó nếu như màng ối nằm sát da đầu. Trong trường hợp màng ối vỡ ở trên cao thì khi thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng ối còn nguyên vẹn

Khám bằng mỏ vịt thấy nước ối nhiều ở trong âm đạo, thấy nước ối chảy ra từ lỗ tử cung, trong trường hợp không rõ ràng có thể bảo sản phụ ho hoặc rặn sẽ thấy nước ối chảy ra (nghiệm pháp Valsalva)

Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần phải làm một số xét nghiệm:

• Nitrazine test

• Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.

• Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.

pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, nước ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.

• Dương tính giả trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, ối đã vỡ lâu, khi nhiễm khuẩn âm đạo, hoặc sản phụ đã dùng kháng sinh, hoặc trong âm đạo có lẫn nước tiểu..

• Ferning test (Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ)

• Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để khô rồi quan sát dưới kính hiển vi.

• Sự hiện diện của hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đoán xác định vỡ ối non

• Kết quả chính xác nếu như trong nước ối không lẫn máu.

• Định lượng DAO (diamin oxydase) do nhau khi tiết ra, phương pháp này chính xác tới 90%.

• Siêu âm

• Đo lượng nước ối nhằm phát hiện thiểu ối hoặc vô ối

• Ước lượng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn, bánh nhau

Bác sĩ sẽ cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào:

• Tuổi thai, ngôi thai, sức khỏe thai

• Tình trạng chuyển dạ

• Tình trạng CTC

• Tình trạng nhiễm trùng của mẹ: xét nghiệm máu, cấy dịch âm đạo

• Các bất thường dây rốn, bánh nhau như nhau bong non, nhau tiền đạo…

• Bệnh lý của mẹ như tiền sản giật, sản giật

Thai 22 – 33 tuần: cố gắng dưỡng thai

Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện.

Thuốc trưởng thành phổi thai: Betamethasone

Quản lý nhiễm khuẩn

• Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt

• Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng thường quy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi vỡ ối non để kích thích trưởng thành phổi thai.

Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo 1 – 3 lần/tuần.

Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, nhau, nước ối

Sử dụng thuốc giảm co

Thai 34 – 36 tuần

Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

• Chấm dứt thai kỳ:

Hầu hết người bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối.

Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trưởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.

• Nếu giữ thai:quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên)

Nếu có dấu hiệu nhiễm ối như: sốt, bạch cầu tăng cao, nước ối đổi màu, có mùi hôi…, hoặc nước ối vẫn tiếp tục ra, siêu âm hết ối… bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ

Thai > 37 tuần

Khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai. Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt.

Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm trùng hay không.

• Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai

• Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.

Dự phòng nhiễm trùng: Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ