Quỹ bảo hiểm không chi trả 1.088 tỷ đồng, các bệnh viện ở TPHCM "điêu đứng"

Ông Tăng Chí Thượng, Giám đốc Sở Y tế TPHCM vừa ký văn bản gửi Bộ Y tế về việc giải quyết các khó khăn, vướng mắc cho các bệnh viện trong thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KBCB BHYT).

1.081 tỷ đồng chi ra không được quỹ bảo hiểm trả lại

Theo nội dung văn bản, từ năm 2019 cơ quan Bảo hiểm xã hội Thành phố (BHXH TP) thực hiện thanh, quyết toán chi phí KBCB BHYT theo phương thức tổng mức thanh toán, được quy định tại Nghị định 146 ban hành năm 2018 của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Cách thanh toán trên khiến các cơ sở y tế gặp khó khăn, do tổng mức thanh toán KBCB BHYT thấp hơn nhiều so với chi phí thực tế. Hệ quả là chi phí phát sinh của các bệnh viện trên địa bàn TPHCM không được quỹ BHYT thanh toán do vượt tổng mức thanh toán giai đoạn từ năm 2019 đến năm 2021 là 1.088 tỷ đồng. Tính riêng 8 tháng đầu năm 2022, các cơ sở KBCB trên địa bàn TPHCM bị vượt tổng mức thanh toán hơn 400 tỷ đồng.

Trước tình hình này, Tổ BHYT (thuộc Sở Y tế TPHCM) và Tổ công tác giải quyết vướng mắc trong thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT (thuộc Ủy ban nhân dân TPHCM) đã phân tích những khó khăn, vướng mắc gặp phải của các bệnh viện để kiến nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam xem xét hỗ trợ và trình Chính phủ sửa đổi nghị định cũ.

Nguyên nhân các bệnh viện xài "lố" ngàn tỷ đồng

Hiện nay, các cơ sở KBCB trên địa bàn TPHCM đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Theo đó, hàng quý, cơ quan BHXH thực hiện giám định và tạm quyết toán cho các bệnh viện.

Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán năm, cơ quan BHXH lại căn cứ vào tổng mức thanh toán dựa vào năm trước liền kề. Trong khi đó theo Sở Y tế TPHCM, trên thực tế tổng chi phí KBCB của năm sau luôn cao hơn năm trước vì nhiều lý do.

Thứ nhất, liên thông BHYT tuyến tỉnh đã được thực thi từ đầu năm 2021, khiến người dân từ các tỉnh có xu hướng đổ về TPHCM để khám, chữa bệnh. Số lượng điều trị gia tăng thì chi phí KBCB sẽ tăng.

Thứ hai, các bệnh viện trên địa bàn TPHCM không ngừng phát triển chuyên môn kỹ thuật chuyên sâu, do đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh nặng từ tuyến tỉnh chuyển đến ngày càng tăng.

Thứ ba, diễn biến phức tạp của dịch Covid-19 trong năm 2021 dẫn đến việc kê đơn điều trị ngoại trú dài ngày hơn, bệnh nhân đến bệnh viện muộn nên thường nặng hơn, thời gian nằm điều trị dài, chi phí cũng tăng lên nhưng lại không được xác định trong tổng mức thanh toán.

Hơn nữa, hầu hết các bệnh viện công lập trên địa bàn đều được giao tự chủ tài chính, nên đang gặp khó khăn về nguồn thu do giá viện phí chưa được tính đúng tính đủ.

Ngành Y tế TPHCM "cầu cứu"

Theo Sở Y tế TPHCM, đã có một số bệnh viện không còn nguồn chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên, áp lực lại càng tăng nặng khi tình hình nhân viên y tế xin nghỉ việc ngày càng gia tăng. Điều này cho thấy công tác thanh, quyết toán KBCB BHYT đang áp dụng là không phù hợp với thực tế khách quan.

Do đó, ngành Y tế TPHCM đề nghị Bộ Y tế xem xét các giải pháp gỡ khó khăn, vướng mắc trong thanh, quyết toán liên quan đến BHYT cho các bệnh viện công lập. Trước mắt, ưu tiên thanh toán chi phí bị vượt trong năm 2021 và năm 2022 - giai đoạn chống dịch căng thẳng và nỗ lực phục hồi "hậu Covid-19".

Sau đó, xem xét thanh toán các chi phí vượt tổng mức thanh toán cho các bệnh viện giai đoạn từ năm 2019-2020 đối với các chi phí thực tế đã phát sinh, theo đúng nguyên tắc thanh toán giá dịch vụ.

Sở Y tế TPHCM cũng kiến nghị cơ quan chủ quản sớm ban hành hướng dẫn thanh toán chi phí KBCB BHYT đa phương thức: Khoán định suất đối với khám, điều trị ngoại trú; Thanh toán theo nhóm bệnh (DRG) đối với các bệnh phổ biến; Thanh toán thực chi đối với các bệnh nặng, phức tạp.

Ngoài ra, Sở Y tế TPHCM mong Bộ Y tế kiến nghị và tham mưu Chính phủ sửa đổi Nghị định số 146 năm 2018.