Hưởng bảo hiểm y tế 100%, vì sao người bệnh phải trả thêm tiền?

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh.

Tuy nhiên, các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.

Nói cách khác, mức hưởng 100% không có nghĩa là người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả cho các chi phí sau: Các khoản ngoài phạm vi được hưởng; phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu; những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Các khoản ngoài phạm vi được hưởng

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, để xác định số tiền Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, cần làm rõ ba nội dung sau:

Thứ nhất là người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm? 

Thứ hai là khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng? 

Thứ ba là người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở nào, điều trị nội trú hay ngoại trú và có thực hiện đúng quy định về đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, chuyển người bệnh hoặc thuộc trường hợp được hưởng quyền lợi theo quy định hay không?.

Tùy thuộc vào 3 nội dung này mà phạm vi được hưởng của người bệnh khác nhau. Người bệnh phải chi trả các khoản ngoài phạm vi được hưởng.

Phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu

Điều 20 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP quy định về việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trường hợp khám chữa bệnh dịch vụ theo yêu cầu.

Theo đó, người bệnh được quỹ thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng của pháp luật bảo hiểm y tế; phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả.

Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai và thông báo các khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng: “Cơ chế này nhằm phân định rõ phần chi phí do Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán và phần phát sinh từ lựa chọn dịch vụ có giá cao hơn. Vì vậy, việc người bệnh phải trả thêm tiền không tự động đồng nghĩa với việc quyền lợi bảo hiểm y tế bị cắt giảm”.

Những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán

Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia. Việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa Quỹ Bảo hiểm y tế phải thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí của thuốc đó. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc.

Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.