Thay đổi điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 100%

Mức hưởng bảo hiểm y tế hiện được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2024.

Theo đó, có 11 nhóm tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Một số nhóm khác được hưởng 95% như: Người đang hưởng lương hưu, người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, hộ gia đình cận nghèo…

Những người tham gia bảo hiểm y tế còn lại như tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo hợp đồng lao động, bảo hiểm y tế hộ gia đình, học sinh - sinh viên… chỉ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, những nhóm có mức hưởng 80%-95% vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp.

Thứ nhất, người bệnh được thanh toán 100% chi phí đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.

Tại Khoản 1 Điều 17 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP (Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế), Chính phủ quy định chi phí này là thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tức là 379.500 đồng.

Thứ hai, người bệnh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Thứ ba, người bệnh được thanh toán 100% chi phí khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Khi chưa bãi bỏ lương cơ sở, mức tham chiếu bằng lương cơ sở. Khi bãi bỏ lương cơ sở, mức tham chiếu sẽ do Chính phủ quy định. Do đó, hiện 6 lần mức tham chiếu bằng 6 lần lương cơ sở, tức là 15.180.000 đồng.

Tuy nhiên, năm 2026 có mốc chuyển tiếp vào thời điểm 1/7, khi lương cơ sở tăng lên 2.530.000 đồng/tháng theo Nghị định số 161/2026/NĐ-CP. Như vậy, năm 2026 áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 2.340.000 đồng/tháng (từ ngày 1/1 đến ngày 30/6) và 2.530.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12).

Số tiền cùng chi trả theo quy định trên lại được tính cho cả năm nên không thể lấy con số 14.040.000 đồng (6 lần lương cơ sở cũ) hay 15.180.000 đồng (6 lần lương cơ sở mới) để tính thời điểm người bệnh được hưởng 100% bảo hiểm y tế.

Để tính toán giai đoạn chuyển tiếp này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có hướng dẫn tại công văn số 2275/BHXH-CSYT ngày 30/6/2026 về việc mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức lương cơ sở quy định tại Nghị định số 161/2026/NĐCP.

Trong công văn trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn cách tính số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở được thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều 17 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Theo đó, trường hợp mức lương cơ sở thay đổi trong năm, cách xác định số tiền còn lại phải cùng chi trả từ thời điểm mức lương cơ sở thay đổi đến hết ngày 31/12 năm đó được tính theo công thức sau:

Căn cứ vào quy định trên, cách xác định số tiền còn lại phải cùng chi trả từ ngày 1/7/2026 đến hết ngày 31/12/2026 được tính theo công thức sau: