Điều kiện mới để được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh

Những trường hợp được hưởng 100%

Năm 2026, mức hưởng BHYT được thực hiện theo Điều 22 Luật BHYT năm 2024. Theo đó, Luật BHYT năm 2024 quy định 11 nhóm đối tượng tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định.

Điều 22 Luật BHYT năm 2024 cũng quy định 3 trường hợp mà các nhóm tham gia BHYT đều được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Điều kiện hưởng 100% khi tham gia 5 năm liên tục

Ngoài những trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trên, hầu hết người tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, hợp đồng lao động… chỉ được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí, người bệnh phải cùng chi trả 20%.

Tuy nhiên, những nhóm BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh vẫn có cơ hội được BHYT chi trả 100% nếu đáp ứng được 2 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên.

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu. Hiện mức tham chiếu bằng mức lương cơ sở (2.340.000 đồng) nên số tiền cùng chi trả này là: 6 x 2.340.000 đồng = 14.040.000 đồng.

Trước đây, trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 lần lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả 20%.

Sau đó, người bệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó (tức là được hưởng mức BHYT chi trả 100%).

Lý do là khi người bệnh đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi, cơ sở y tế không nắm được thời điểm mà người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở.

Tuy nhiên, theo quy định mới tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) có trách nhiệm tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.

Cơ sở khám chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng mức chi trả 100%.

Trong công văn số 6872/BHYT-BH hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, Bộ Y tế quy định: “Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận người bệnh có trách nhiệm tra cứu và xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám chữa bệnh đó căn cứ theo đúng dữ liệu do cơ quan BHXH thông báo, cập nhật trên Cổng tiếp nhận dữ liệu và chịu trách nhiệm về kết quả tra cứu đó”.

Như vậy, với phương thức mới này, người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ thuận lợi hơn khi đủ điều kiện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, không cần làm thủ tục tại cơ quan BHXH mà việc này do cơ sở y tế thực hiện.