Điều chỉnh cách hoàn tiền đồng chi trả BHYT vượt 6 tháng lương cơ sở

Bà Thuần (ngụ Hà Nội) là người tham gia BHYT 5 năm liên tục nên được hưởng quyền lợi quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (hiện mức tham chiếu bằng lương cơ sở).

Gửi câu hỏi đến Cổng thông tin Chính phủ, bà Thuần cho biết vào tháng 9/2025, bà đã được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp giấy không cùng chi trả trong năm 2025 khi đã nộp viện phí với số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở. Tuy nhiên, thời gian khám chữa bệnh sau đó, bà Thuần không được nhận lại số tiền viện phí đóng vượt như các năm trước.

Bà Thuần hỏi: “Những năm trước tôi vẫn được nhận lại số tiền đóng vượt, nhưng năm nay tôi được trả lời là chưa có hướng dẫn. Tôi xin hỏi, làm thế nào để tôi được nhận lại số tiền viện phí đã đóng vượt đó?”.

Trả lời bà Thuần, BHXH thành phố Hà Nội cho biết quy định hoàn tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT hiện nay đã có điều chỉnh so với thời điểm trước ngày 1/7/2025.

Theo đó, quy định áp dụng cho thời điểm trước ngày 1/7/2025 là căn cứ theo Điểm b Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, người bệnh có tổng số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được thanh toán trực tiếp phần vượt mức này tại cơ quan BHXH.

Để nhận số tiền vượt mức trên, người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH (nơi cấp thẻ BHYT) để làm thủ tục thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Quy định trên được áp dụng cho các chi phí khám chữa bệnh BHYT phát sinh trong giai đoạn từ ngày 1/12/2018 đến hết ngày 30/6/2025.

Tuy nhiên, từ ngày 1/7/2025 trở đi thì quy định hoàn tiền đồng chi trả được áp dụng theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP (hướng dẫn thực hiện Luật BHYT năm 2024), thay thế quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Sau đó, Bộ Y tế đã có Công văn số 6872/BYT-BH ngày 7/10/2025 (hướng dẫn tổ chức thực hiện Nghị định 188/2025/NĐ-CP) quy định cụ thể hơn cách xử lý trường hợp có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt 6 lần mức tham chiếu trong năm tài chính như bà Thuần.

Theo BHXH Hà Nội, tại Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP (quy định các trường hợp cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp với người có thẻ BHYT) không còn quy định thanh toán trực tiếp đối với người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Thay vào đó, quyền lợi của người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được đảm bảo tự động từ ngày 1/7/2025 trở đi.

Đối với các chi phí khám chữa bệnh BHYT phát sinh từ ngày 1/7/2025 trở đi, cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm tự động bảo đảm quyền lợi và thanh toán cho người bệnh theo quy định, người bệnh không phải thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH như trước.

Cơ chế thực hiện là cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp, cập nhật thường xuyên thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẽ căn cứ vào dữ liệu này để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được miễn cùng chi trả trong lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Theo BHXH Hà Nội, trường hợp của bà Thuần phát sinh vào tháng 9/2025, tức là sau ngày 1/7/2025. Do đó, bà Thuần sẽ không cần phải nộp chứng từ để được nhận lại số tiền đóng vượt như các năm trước. Thay vào đó, quyền lợi này sẽ được cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo và thanh toán tự động theo quy định mới.