Tránh trục lợi BHYT:

Kỳ 3 - “Bán thuốc trục lợi được vài chục ngàn đồng, Quỹ BHYT thiệt hại cả triệu đồng”

Thứ ba, 11/10/2016 - 10:28

(Dân trí) - “Có những hóa đơn thanh toán tiền thuốc trị giá tới gần 1 triệu đồng, nhưng đem ra ngoài chỉ bán được vài chục ngàn đồng. Đây là sự lãng phí nguồn quỹ BHYT và có thể gây rối loạn thị trường thuốc”.

Kỳ 3 - “Bán thuốc trục lợi được vài chục ngàn đồng, Quỹ BHYT thiệt hại cả triệu đồng” - 1

Ông Dương Tuấn Đức - Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH VN), trao đổi với PV Dân trí liên quan tới tình trạng trục lợi BHYT ở nhiều địa phương, trong đó nổi cộm như Cà Mau, Thanh Hóa…

Phân tích về những trường hợp lạm dụng ở địa phương trên, ông Dương Tuấn Đức cho biết tình trạng này khá phổ biến ở một số cơ sở y tế tư nhân. Trong khi đó, người dân sử dụng thẻ BHYT ở các tính miền Tây Nam Bộ đi khám trung bình từ 6-8 lần/năm, lớn gấp 3 lần so với mặt bằng chung trong toàn quốc (2,1 lần/năm).

Nguyên nhân của tình trạng lạm dụng này có nhiều, theo đại diện Ban thực hiện chính sách BHYT, từ khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh và áp dụng giá dịch vụ y tế mới đã xuất hiện thêm nhiều trường hợp lạm dụng từ cả hai phía: Người tham gia BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh theo thẻ BHYT.

Theo BHXH VN, trong 6 tháng đầu năm 2016, số lượt khám chữa bệnh tăng thêm 7,5 triệu lượt so với cùng kỳ năm 2015, chi phí tăng thêm 8.530 tỉ đồng. Nguyên nhân được giải thích là do số đối tượng tham gia BHYT tăng 12%, do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và do thông tuyến huyện khám chữa bệnh. Tuy nhiên, một nguyên nhân quan trọng khác dẫn đến việc thâm hụt quỹ BHYT là do tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ phía người có thẻ BHYT và từ chính các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Một số cơ sở y tế đã thực hiện nhiều hình thức để thu hút số đông người có thẻ BHYT đến khám, qua đó nhằm thu được nhiều tiền hơn từ quỹ BHYT. Chỉ đơn cử từ ngày 1/3/2016, giá dịch vụ y tế thanh toán BHYT được điều chỉnh, tiền khám bệnh (chưa tính các dịch vụ khác) tại các phòng khám tư nhân đã tăng từ 7.000 đồng lên 29.000 đồng do được áp dụng giá đầy đủ bao gồm cả tiền lương của nhân viên y tế.

BHXH VN phát hiện, việc lạm dụng của các cơ sở y tế còn thể hiện qua nhiều hình thức, như: Tổ chức xe đưa đón người khám bệnh, tặng quà, khuyến mại hoặc khám sức khỏe qua các Hội…

“Về phía người có thẻ BHYT đã sử dụng trong những trường hợp không cần thiết. Cụ thể: Họ dùng thẻ đi khám khi không bị ốm đau, không có bệnh nhưng đi khám nhiều lần tại một hoặc nhiều cơ sở y tế. Theo phản ánh đã xuất hiện nhiều trường hợp đi khám lấy thuốc đem ra ngoài bán. Thực sự là họ không có bệnh” - ông Dương Tuấn Đức nói.

Theo ông Dương Tuấn Đức, thời gian qua và tới, BHXH VN đã và sẽ tiếp tục tăng cường nhiều nhóm giải pháp chống lạm dụng BHYT.

Về nghiệp vụ, tăng cường công tác giám định, giám sát. Chú trọng ở nơi có tần suất khám chữa bệnh tăng cao đột biến hoặc gia tăng chi phí bất thường. Tổ chức giám định ngược tại nơi cư trú, nơi công tác để xác định người có thẻ thực sự đi khám bệnh hay không.

Với cơ sở y tế sẽ từ chối thanh toán các khoản chi sai quy định, đặc biệt việc chỉ định các loại thuốc hoặc dịch vụ không cần thiết.

Nguy cơ trục lợi BHYT từ việc thông tuyến huyện khám chữa bệnh BHYT đã được PV Dân trí đặt ra với đại diện BHXH VN ngay từ khi chính sách mới được ban hành vào đầu năm 2016. Xem thêm bài "Thông tuyến huyện khám BHYT, cần thiết nhưng nguy cơ tiềm ẩn".

“Về giải pháp kỹ thuật, BHXH VN đã triển khai hệ thống CNTT tới trên 12.000 cơ sở y tế, kể cả trạm y tế xã, phường. Đây là hệ thống kiểm soát việc khám chữa bệnh thông tuyến, giúp cơ sở y tế xác định người có thẻ đã đi khám chữa bệnh bao nhiêu lần trong vòng 6 tháng qua, đã sử dụng loại thuốc, dịch vụ gì. Qua đó phát hiện tránh trùng lặp, lãng phí và lạm dụng” - ông Dương Tuấn Đức nói.

Với trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không cung cấp kịp thời dữ liệu đó, cơ quan BHXH sẽ tạm dừng việc thanh toán. Nếu tình trạng lạm dụng còn diễn ra sẽ tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Đại diện Ban thực hiện chính sách BHYT cũng bổ sung, về giải pháp về chính sách, BHXH VN sẽ kết hợp với Bộ Y tế để đưa ra những quy định chặc chẽ hơn trong khám và chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật. Đơn cử như Thông tư 35 của Bộ Y tế quy định danh mục dịch vụ kỹ thuật có điều kiện và tỉ lệ đối với thanh toán BHYT. Theo đó, các dịch vụ kỹ thuật sẽ quy định trường hợp nào được thanh toán BHYT và ở mức độ nào.

Đồng thời, BHXH VN cùng Bộ Y tế sẽ đẩy nhanh việc xây dựng hệ thống quản lý y bạ điện tử tuyến xã và bác sĩ gia đình, điều chỉnh phương thức thanh toán theo định suất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán thay cho phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay. Qua đó giúp cơ sở y tế tăng cường trách nhiệm trong quản lý, xử dụng quỹ BHYT.

TIN VẮN:

Cần nâng mức đóng BHYT lên 6 % lương cơ sở để duy trì quỹ BHYT

Nếu chỉ tăng mức đóng BHYT “nhỏ giọt” như đề xuất, kết dư quỹ BHYT sẽ không còn để bù vào chi phí đội lên. Do vậy, cần tăng mức tối đa theo quy định là 6% lương cơ sở vào năm 2018.

Đây là quan điểm của BHXH VN liên quan tới đề xuất tăng mức đóng BHYT của Bộ Y tế nhằm đảm bảo cần đối quỹ BHYT và đảm bảo tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế. Theo BHXH VN, dù nguồn kết dư từ năm 2010 có thể giúp quỹ BHYT “co kéo” được tới hết năm 2017. Tuy nhiên, với lộ trình tăng giá dịch vụ y tế sẽ kéo làm phát sinh thêm những khoản chi tương ứng từ quỹ BHYT. Theo BHXH VN, mức đề xuất tăng mức đóng BHYT từ 0,3-0,5% lương cơ sở trong mỗi năm (một trong các phương án tăng của Bộ Y tế), kể từ năm 2018 sẽ khó giải quyết được nhiều vấn đề. Theo đề xuất mới đây của Bộ Y tế về tăng mức đóng BHYT nhằm tránh nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT trong vài năm tới. Cụ thể: Phương án 1: Điều chỉnh tăng mức đóng BHYT thêm 0,3% lương cơ sở/năm. Phương án 2: Điều chỉnh tăng với mức 0,5% lương cơ sở/năm. Hiện mức đóng BHYT là 4,5% lương cơ sở.

H.P

Yêu cầu không thu tiền chênh lệch khám BHYT tại Bệnh viện Bưu điện

Ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Giám đốc BHXH Hà Nội, vừa ký văn bản đề nghị Giám đốc Bệnh viện Bưu điện (Hà Nội) không thu thêm tiền chênh đối với người tham gia BHYT nhằm tránh phân biệt giữa bệnh nhân trong và ngoài ngành, đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân có thẻ BHYT.

Trước đó, Bảo hiểm xã hội Hà Nội nhận được nhiều phản ánh về tình trạng người bệnh BHYT khám đúng tuyến tại Bệnh viện Bưu điện bị thu tiền chênh cao hơn so với giá thanh toán BHYT. BHXH Hà Nội cho rằng, việc bệnh viện thu tiền chênh so với giá thanh toán BHYT của người đăng ký BHYT tham gia khám chữa bệnh bên đầu và người bệnh chuyển tuyến là không đúng quy định. Bởi, trong khi bệnh viện đã được BHXH thành phố thanh toán các dịch vụ y tế theo giá của Thông tư 37 đã tính chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và tiền lương của cán bộ y tế. Trên cơ sở đó, BHXH Hà Nội thông báo người tham gia BHYT không thuộc đối tượng trong ngành bưu điện chuyển nơi đăng ký khám chữa bệnh về cơ sở khám chữa bệnh BHYT khác, dừng đăng ký ban đầu tại Bệnh viện và thông báo cả nước không chuyển tuyến về Bệnh viện Bưu điện, BHXH Hà Nội đề nghị bệnh viện không thu thêm tiền chênh đối với người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm tránh phân biệt giữa bệnh nhân trong và ngoài ngành và đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân có thẻ BHYT.

V.D

“Nhờ khởi kiện, gần 1.000 tỉ đồng nợ đã được trả về Quỹ BHXH”

Theo BHXH VN, thời gian qua, việc khởi kiện doanh nghiệp nợ BHXH ra toà là biện pháp hiệu quả cao, thu về Quỹ BHXH với gần 980 tỉ đồng, chiếm tỷ lệ 16,3% số tiền nợ”.

Nhận định của cơ quan BHXH cho thấy, dù xác định khởi kiện là việc "cực chẳng đã", nhưng ngoài con số gần 1.000 tỉ đồng thu về sau gần 1.000 vụ kiện về BHXH. Đại diện cơ quan BHXH thừa nhận: “Hiệu ứng” của việc khởi kiện còn khiến nhiều doanh nghiệp đang nợ BHXH có thái độ đúng đắn hơn, chủ động thanh toán tiền nợ BHXH cho cơ quan chức năng. Thời gian tới, việc khởi kiện doanh nghiệp nợ BHXH sẽ có thêm sự tham gia của ngành công đoàn. Được biết, theo Điều 14, Luật Bảo hiểm xã hội 2014, quy định: Tổ chức Công đoàn có quyền khởi kiện ra Tòa án đối với hành vi vi phạm pháp luật về BHXH gây ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, tập thể người lao động. Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015 có hiệu lực từ ngày 1/7/2016 và Điều 32 của Bộ luật này, quy định những tranh chấp lao động mà Công đoàn có quyền khởi kiện tại tòa án.

V.P

Cả nước có 12,5 triệu người lao động tham gia BHXH

Đây là thông tin do ông Bùi Văn Cường - Chủ tịch Tổng LĐLĐ VN, đưa ra tại Lễ ký quy chế phối hợp với Tổng LĐLĐ VN về việc cung cấp thông tin và tham gia tố tụng trong việc khởi kiện ra Tòa án đối với các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, diễn ra chiều 19/9 tại Hà Nội.

Theo đó, tính đến hết tháng 6/2016, số người tham gia BHXH là trên 12,5 triệu người (chiếm khoảng 23% lực lượng lao động), trong đó người tham gia BHXH bắt buộc là 12,3 triệu người, BHXH tự nguyện gần 200.000 người).

Số liệu nợ, tính đến thời điểm tháng 6/2016, tổng số đơn vị nợ BHXH đã lên tới gần 103.000 đơn vị, tương ứng với số lao động bị ảnh hưởng quyền lợi là hơn 2.600.000 người, ảnh hưởng lớn đến quyền lợi và sự ổn định đời sống của người lao động. Theo đại diện Tổng LĐLĐ VN, để thực hiện việc này, tổ chức công đoàn còn thiếu nguồn lực con người và kinh phí. Lực lượng cán bộ công đoàn tiến hành khởi kiện còn thiếu về số lượng, thiếu sự cọ xát thực tế và hạn chế về trình độ, kinh nghiệm…Tuy nhiên, công tác khởi kiện của ngành công đoàn sẽ gặp khó khăn thời gian ban đầu khi thu thập tài liệu chứng cứ, kinh phí, nhân sự và trình độ pháp lý của cán bộ công đoàn.

P.C

Hoàng Mạnh