Người dân không “mặn mà” BHYT vì... y đức

Đây là một nội dung được đánh giá thẳng thắn trong báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) giai đoạn 2009-2012 trình ra UB Thường vụ Quốc hội sáng 11/9.

Bệnh nhân bảo hiểm 2-3 người/giường, dịch vụ 1 người/phòng

Đánh giá chung về kết quả đạt được khi thực hiện chính sách về bảo hiểm y tế giai đoạn 2009-2012, đoàn giám sát của Ủy ban Thường vụ Quốc hội ghi nhận, tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng từ 58,2% (2009) lên 66,8% (2012). Điều đó có nghĩa, sau 4 năm triển khai đã có thêm 8,6% dân số tham gia BHYT, tương đương 9,24 triệu người (bình quân tăng 2,8%/năm).

Phân tích tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm đối tượng cho thấy, nhóm làm công ăn lương, cán bộ công chức trong khu vực công, nhóm người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, nhóm hưu trí, mất sức lao động, đối tượng bảo trợ xã hội do Ngân sách Nhà nước hoặc quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng tiền mua BHYT đều đạt ở mức rất cao (gần 100%).

Nguyên nhân của thực trạng này được chỉ rõ là do hoạt động khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện chưa thực sự hấp dẫn, thu hút người dân.

Báo cáo giám sát khái quát, hiện nay, đa số các bệnh viện đều hoạt động theo cơ chế tự chủ và mở rộng xã hội hóa, sử dụng khá nhiều thiết bị kỹ thuật y tế theo mô hình góp vốn, dành 5-10% số giường bệnh làm dịch vụ để thu phí cao. Bệnh nhân BHYT chỉ được hưởng những dịch vụ cơ bản do BHYT chi trả, khi sử dụng dịch vụ xã hội hóa, họ phải trả thêm phần tiền chênh lệch.

Xã hội hóa dẫn đến hình thành 2 chế độ trong một bệnh viện nhà nước (bệnh nhân BHYT với 2-3 người/giường và bệnh nhân khám chữa bệnh theo yêu cầu thì 1 người/phòng với đầy đủ thiết bị). “Sự tương phản này cùng với yêu cầu về y đức chưa được cải thiện nhiều làm cho BHYT thiếu hấp dẫn, gặp khó khăn trong việc mở rộng”, báo cáo giám sát thể hiện.

Số tiền thu BHYT tăng nhanh qua các năm, từ 13.000 tỷ đồng (2009) lên gần 36.000 tỷ đồng (2012). Việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT cũng được đánh giá ngày càng hiệu quả hơn, từ chỗ lũy kế bội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷ đồng đến năm 2012 đã kết dư gần 13.000 tỷ đồng

Báo cáo giám sát lý giải việc kết dư quỹ là do mở rộng đối được được ngân sách hỗ trợ đóng BHYT; mức đóng bảo hiểm tăng từ 3% lên 4,5% lương mà mức tăng lương tối thiểu lại tăng nhiều lần trong những năm vừa qua, trong khi viện phí hầu như không thay đổi.

Nhiều tỉnh miền núi và Tây Nguyên có số kết dư quỹ BHYT khá cao, có tỉnh kết dư hàng trăm tỷ đồng lại gần như 100% dân số có BHYT. Ngược lại, nhiều tỉnh bội chi quỹ BHYT. Năm 2012 còn 10 tỉnh bội chi (đa số ở khu vực Đồng bằng sông Cửu Long), có tỉnh bội chi liên tục quỹ từ khi thực hiện đến nay, thường xuyên nhận hỗ trợ từ quỹ dự phòng trung ương.

Cơ quan giám sát bình luận, điều này cho thấy sự không hợp lý khi tỉnh có điều kiện kinh tế - xã hội phát triển lại nhận trợ cấp cho việc thâm hụt quỹ BHYT của mình từ việc điều tiết kết dư của các tỉnh miền núi có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hơn.

Khám bệnh bằng bảo hiểm 157 lần/năm để… trục lợi

Về vấn đề giám định BHYT, con số thống kê chung, Bảo hiểm xã hội hiện mới thực hiện được khoảng 20% trên tổng số bệnh án khám chữa bệnh BHYT. 80% bệnh án chưa giám định vẫn được thanh toán theo quyết toán của bệnh viện.

Chủ nhiệm Trương Thị Mai nhận định, tình trạng lạm dụng BHYT phổ biến cả về phía cán bộ y tế cũng như người có thẻ BHYT và cán bộ BHXH.

Những vi phạm phổ biến được chỉ ra là lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép, kê khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/1 giường bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống (như làm giả kết quả xét nghiệm), sử dụng chung xét nghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ BHYT.

Có nơi, cán bộ y tế ở bệnh viện sử dụng thẻ BHYT của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện. Người có thẻ BHYT lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày để lĩnh thuốc (nhất là các bệnh mạn tính), cho thuê thẻ BHYT và thuê người bị bệnh mạn tính đi khám chữa bệnh để lấy thuốc đem bán. Theo kiểm tra của BHXH Việt Nam, có trường hợp thẻ BHYT ở tỉnh Đồng Nai được sử dụng 157 lần khám chữa bệnh trong năm. 

Về việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT, Chủ nhiệm UB Các vấn đề xã hội Trương Thị Mai, Trưởng đoàn giám sát cho biết, việc thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay được áp dụng theo cả 3 phương thức: theo định suất, theo giá dịch vụ và theo trường hợp bệnh.

Phương thức thanh toán theo định suất, từ tỷ lệ 10% số bệnh viện áp dụng năm 2010, đến năm 2012 đã có 43,4% số bệnh viện áp dụng cơ chế thanh toán này. Một số tỉnh đã áp dụng phương thức thanh toán theo định suất cho tất cả bệnh viện huyện (Hải Phòng, Hải Dương, Hà Nam).

Đoàn giám sát đánh giá, đây là phương thức thanh toán tạo sự chủ động cho bệnh viện quản lý quỹ KCB, chống lạm dụng thuốc, xét nghiệm. Tuy nhiên, mặt trái của phương thức này là bệnh viện sẽ kiểm soát chặt, cắt giảm quyền lợi của bệnh nhân, hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để tiết kiệm chi và phát sinh vướng mắc về cách tính suất phí, thanh toán chi phí ngoài định suất, sử dụng kinh phí chuyển tuyến...

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế, hiện còn trên 50% số bệnh viện áp dụng (TP.HCM áp dụng với tất cả các bệnh viện) được cho là phương thức tạo sự chủ động trong việc chỉ định xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế nhưng rất dễ dẫn đến nguy cơ lạm dụng dịch vụ y tế, thuốc và gây bội chi quỹ BHYT.

Phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh, chỉ mới tổ chức thí điểm tại 2 bệnh viện của Hà Nội với 4 nhóm bệnh (viêm ruột thừa cấp, đẻ thường, viêm phế quản-phổi trẻ em và viêm phế quản-phổi người lớn) bước đầu đạt kết quả khả quan. Phương thức này được xem là tiến bộ, có nhiều nước áp dụng, góp phần giảm việc lạm dụng dịch vụ y tế, xét nghiệm, thuốc nhưng cần phải có văn bản hướng dẫn chi tiết, cụ thể cho hàng ngàn loại bệnh khác nhau.

P.Thảo