Chi trả cả khám ngoài giờ hành chính, khám ở nước ngoài

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định. Theo đó, nếu KCB đúng quy định được thanh toán các mức 100% chi phí; 95% chi phí; 80% chi phí tuỳ theo từng đối tượng quy định. Còn khi đi khám trái tuyến, người dân (kể cả trẻ dưới 6 tuổi) sẽ được chi trả với các mức 30, 50 và 70% chi phí tùy theo bệnh viện hạng 1, 2 hay 3.

Riêng với KCB có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì quỹ BHYT thanh toán theo 3 mức 100% với trẻ em< 6 tuổi, một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân, một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu…; 95%, 80% theo các nhóm đối tượng và mức thanh toán không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

Bệnh nhân khám BHYT cũng được sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục theo đúng quy định. Theo đó, những người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em < 6 tuổi; các đối tượng thuộc Bộ QP, CA, Ban Cơ yếu Chính phủ khi nghỉ hưu, chuyển công tác khác đang tham gia BHYT sẽ được tham gia và quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi khám chữa bệnh.

Người tham gia BHYT cũng có quyền khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ khi cơ sở y tế quá tải và sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong ngày làm việc. Với những trường hợp khám BHYT nhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo mức hưởng quy định.

Còn với những trường hợp tai nạn giao thông, những trường hợp được xác định không vi phạm pháp luật sẽ được BHYT thanh toán. Còn không thanh toán đối với trường hợp TNGT do vi phạm pháp luật về giao thông…

Quy định cũng hướng dẫn rõ việc khám BHYT khi cấp cứu. Theo đó, trước khi ra viện, người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi. Còn nếu được cấp cứu tại cơ sở y tế không ký HĐ KCB BHYT, cơ sở y tế có trách nhiệm xác nhận tình trạng bệnh, chứng từ hợp lệ để người bệnh thanh toán với cơ quan BHXH.

Khi đi công tác, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác, người dân vẫn có quyền khám bằng BHYT và sẽ được khám tại cơ sở y tế tương đương với sơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu. Tuy nhiên cần phải xuất trình giấy cử đi công tác hoặc giấy tạm trú để được hưởng BHYT.

Để được khám, chi trả bằng BHYT, người bệnh khi đi khám cần xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp chưa có thẻ BHYT có ảnh thì xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân khác có ảnh. Những trường hợp có chuyển tuyến điều trị cần có thêm hồ sơ chuyển và giấy hẹn khám lại (nếu đến khám lại theo yêu cầu).

Với trẻ em dưới 6 tuổi, trong trường hợp chưa có thẻ BHYT: Xuất trình Thẻ KCB miễn phí, giấy khai sinh hoặc chứng sinh, trường hợp phải điều trị ngay sau sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế, cha (hoặc mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án…

Bắt đầu từ ngày 1/10/2009, những quy định này chính thức được áp dụng theo nghị định và thông tư hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

Hồng Hải