Những khoản chi phí khám bệnh nào sẽ được bảo hiểm chi trả?

Sau khi Dân trí đăng tải bài viết Con gái bức xúc vì cha mổ sỏi thận phải tự đi mua băng gạc, ga trải giường, phản ánh về việc chị M. (ở Bình Dương) đưa bố đi phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương nhưng phải tự mua hàng loạt vật tư, thiết bị y tế với tổng giá trị 12 triệu đồng, nhiều người chia sẻ trải nghiệm tương tự của bản thân và bày tỏ sự bất bình khi không nhận được hỗ trợ đủ tốt từ quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT).

Từ câu chuyện trên, độc giả Dân trí thắc mắc, theo quy định của pháp luật, người tham gia BHYT được chi trả những khoản nào khi tới bệnh viện? Và mức hưởng hỗ trợ từ BHYT đối với mỗi người, tại các tuyến bệnh viện, sẽ được áp dụng ra sao?

Theo khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được bảo hiểm chi trả 2 khoản tiền chính là tiền khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con và tiền vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt theo luật định.

Cụ thể hơn, theo quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chi phí khám chữa bệnh của người dân được quỹ BHYT chi trả bao gồm những khoản sau:

Thứ nhất, chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

Thứ hai, chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt, áp dụng khi người bệnh điều trị nội trú tại cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên hoặc nằm lưu trú không quá 3 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được phê duyệt. Đối với khu vực có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn thì thời gian áp dụng là 5 ngày.

Thứ ba, chi phí cho các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục, mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

Thứ tư, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ Y tế quy định;

Thứ năm, chi phí máu và các chế phẩm của máu, căn cứ Thông tư số 33/2014/TT-BYT của Bộ Y tế;

Thứ sáu, chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên, áp dụng trong trường hợp tương tự tại khoản 1, Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Về mức hưởng BHYT, Điều 9 Quyết định này quy định người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ ký hiệu bằng số 1 hoặc 2, theo quy định tại Quyết định 1314/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và vận chuyển người bệnh. Tuy nhiên, khoản chi này không áp dụng với một số thuốc, vật tư, hóa chất, dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

Hai nhóm đối tượng khác cũng được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh là những trường hợp đã tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên, cố số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hoặc những trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp xã. Tương tự 2 trường hợp đầu tiên, việc áp dụng bảo hiểm chỉ dành cho một số thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị… theo quy định của Bộ Y tế.

Ngoài ra, đối với nhóm đối tượng có mức hưởng ghi trên thẻ là số 5, những người này sẽ được hỗ trợ 100% chi phí khám chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng của BHYT.

Đối với nhóm 3 và nhóm 4, mức hỗ trợ BHYT khi khám chữa bệnh lần lượt là 95% và 80%.

Đối chiếu với những quy định trên, có thể thấy những khoản chi phí cơ bản mà BHYT chi trả cho người bệnh sẽ bao gồm chi phí Khám chữa bệnh; Ngày giường; Dịch vụ kỹ thuật chuyên môn; Thuốc, hóa chất, vật tư y tế; Máu và các chế phẩm của máu và Vận chuyển người bệnh. Hạn mức chi trả và danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị… sẽ áp dụng theo hướng dẫn của cơ quan chuyên môn có thẩm quyền.

Về mức hưởng BHYT, cần xác định người bệnh thuộc nhóm nào trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT, từ đó xác định mức hưởng mà người đó có thể được áp dụng theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Hoàng Diệu