Thay đổi về điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 100%

Theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, chỉ một số nhóm đối tượng chính sách được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, trẻ em dưới 6 tuổi…

Một số nhóm khác được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT như: người đang hưởng lương hưu, người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, hộ gia đình cận nghèo…

Những người tham gia BHYT còn lại như BHYT hộ gia đình, học sinh - sinh viên… chỉ được quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, có 3 trường hợp cụ thể mà tất cả các nhóm tham gia BHYT đều được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Trường hợp thứ nhất được quỹ BHYT chi trả 100% là người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

Trường hợp thứ 2 được quỹ BHYT chi trả 100% là khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Thời điểm trước ngày 1/7, mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng, mức 15% là 270.000 đồng. Tức là, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì được BHYT chi trả 100%.

Từ ngày 1/7 trở đi, áp dụng mức lương cơ sở mới là 2.340.000 đồng, mức 15% là 351.000 đồng. Tức là, khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 351.000 đồng thì được BHYT chi trả 100%.

Trường hợp thứ 3 được quỹ BHYT chi trả 100% là khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Tức là trong năm, từ thời điểm mà số tiền cùng chi trả của người bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì chi phí khám chữa bệnh còn lại sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%.

Thời điểm trước ngày 1/7, mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 10.800.000 đồng.

Từ ngày 1/7 trở đi, mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 14.040.000 đồng.

Điều phức tạp là trong năm 2024 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.800.000 đồng/tháng (từ đầu năm 2024 đến ngày 30/6) và 2.340.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12).

Số tiền cùng chi trả theo quy định trên lại được tính cho cả năm nên khó lấy con số 10.800.000 đồng hay 14.040.000 đồng để tính toán mức hưởng 100% BHYT.

Để tính toán trong giai đoạn chuyển tiếp này, Bộ Y tế đã có hướng dẫn tại công văn số 3687/BYT-BH ngày 1/7/2024 về việc áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định số 73/2024/NĐ-CP của Chính phủ trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Theo công văn trên, số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở để xác định quyền lợi không cùng chi trả theo quy định trên được xác định theo công thức sau.

Công thức này áp dụng cho trường hợp người bệnh vào viện từ ngày 1/7 hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện (hoặc kết thúc đợt điều trị) từ ngày 1/7 cho đến hết năm 2024.

Từ năm 2025, áp dụng mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng, số tiền cùng chi trả của người bệnh làm căn cứ để hưởng 100% BHYT là 14.040.000 đồng.

Bạn đọc có thể tham khảo chi tiết những điều chỉnh trên TẠI ĐÂY.