5 tháng sinh con 2 lần, 1 năm lĩnh 11.000 viên thuốc: "Đốt" tiền bảo hiểm!

"Nghề" đi khám bệnh

Chia sẻ về việc phát hiện các vụ lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam kể nhiều chuyện "cười ra nước mắt".

Hình thức dễ nhận thấy nhất là đi khám bệnh nhiều lần ở nhiều nơi để lãnh thuốc BHYT. Theo thống kê của BHXH Việt Nam, có những người đi khám bệnh từ vài chục đến cả trăm lần mỗi năm.

Ông Đức cho biết: "Mỗi ngày, có người chạy nhiều cơ sở y tế, từ tuyến xã, lên huyện, lên tỉnh, thậm chí là sang tỉnh khác. Từ đó sinh ra nghề mới là "nghề" đi khám bệnh. Chúng tôi thống kê có những người mà số lượng thuốc người đó nhận từ những lần đi khám chữa bệnh đủ để... đưa họ sang thế giới khác".

Ông Dương Tuấn Đức dẫn chứng trường hợp một bệnh nhân, trong thời từ 5/9/2022 đến 4/8/2023 đã đi khám 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán bị 77 bệnh, nhận 155 loại thuốc với tổng số 11.000 viên.

"Đố ai có thể uống được 11.000 viên thuốc trong vòng chưa đầy 1 năm, chưa kể nhiều loại thuốc có tác dụng ngược nhau. Như vậy, rõ ràng lượng thuốc người này lĩnh về không phải để uống", ông Đức nói.

Thống kê từ năm 2019 đến năm 2023 cho thấy tình trạng này hiện có xu hướng giảm, sau rất nhiều cảnh báo và chính quyền địa phương vào cuộc kiểm tra. Số người đi khám nhiều lần giảm theo từng năm khá đáng kể. Dù vậy, số tiền tích lũy mà bảo hiểm y tế phải chi trả với những trường hợp này vẫn cao, chiếm hàng chục tỷ đồng mỗi năm.

5 tháng đi sinh con 2 lần

Hình thức trục lợi quỹ BHYT phổ biến thứ 2 Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT nhắc tới là việc sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh. Những trường hợp vi phạm này khó phát hiện hơn rất nhiều, nếu chỉ dựa trên số liệu thống kê.

Thông thường, cơ quan BHXH chỉ phát hiện hành vi trục lợi này trong những trường hợp có dấu hiệu bất thường.

Cơ quan thanh tra bảo hiểm từng phát hiện bệnh nhân dùng thẻ BHYT đi sinh con, mổ đẻ, 5 tháng sau lại dùng cùng thẻ BHYT đó… đi sinh con, mổ đẻ lần thứ 2. 

Tương tự "việc không thể xảy ra đó", có trường hợp bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT có mã số đó đi cắt toàn bộ tử cung rồi, vài tháng sau lại dùng cùng thẻ BHYT đó đi… sinh con.

Hoặc có trường hợp hệ thống chi trả quyền lợi BHYT đã ghi nhận bệnh nhân đó từng phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày rồi, vài tháng sau lại dùng thẻ BHYT đó đi… cắt dạ dày.

Ông Dương Tuấn Đức còn kể nhiều trường hợp oái ăm khác như trong thời gian rất ngắn mà một người bệnh lại đi mổ Phaco (điều trị đục thủy tinh thể) cùng một mắt đến 2 lần; sử dụng thẻ BHYT của người đã chết để đi khám bệnh; mượn thẻ BHYT của người khác để đăng ký khám chữa bệnh rồi tử vong, khi gia đình làm thủ tục báo tử, cơ quan bảo hiểm xã hội mới phát hiện ra…

"Có những trường hợp rất nực cười. Có cô em mượn thẻ của chị đi khám bệnh, sau đó thì cô em chết; làm thủ tục báo tử mới phát hiện ra là cô chị này đã cho cô em và người khác mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần", ông Đức chia sẻ.

Tăng cường thanh, kiểm tra và chế tài khi phát hiện sai phạm

Trao đổi cùng báo giới, ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, chia sẻ thêm hình thức trục lợi BHYT, BHXH rộ lên gần đây là tình trạng cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH tại Bình Dương, Đồng Nai và mới đây là tại Hà Nam.

Ông Phúc nói: "Cơ sở y tế cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH trong khi người tham gia BHYT thực sự không ốm, thậm chí là bác sĩ không đăng ký hành nghề, không đăng ký làm việc tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH".

"Ngoài ra, còn có hình thức trục lợi khi làm các bệnh án khống để thanh toán với cơ quan bảo hiểm thương mại. Sau đó, hồ sơ bệnh án đó lại được tổng hợp để thanh toán với cơ quan BHYT", ông Phúc cho biết thêm.

Trước tình trạng này, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các cơ quan BHXH địa phương rà soát, cả với những trường hợp thanh toán bảo hiểm thương mại, đặc biệt là với những trường hợp nghỉ ốm.

Ông Phúc giải thích rõ hơn: "Trên cơ sở dữ liệu, rà soát xem đơn vị nào mà có nhiều người lao động nghỉ việc theo chế độ nghỉ ốm, xuống tận cơ sở khám chữa bệnh đó xem xét hồ sơ xét nghiệm lâm sàng có bệnh thật hay không. Trước đó, người lao động đi làm bình thường mà sau đó lại mắc các loại bệnh cần thời gian tiến triển dài thì chúng tôi yêu cầu BHXH địa phương rà soát lại…".

Ông Dương Tuấn Đức cũng cho biết, BHXH Việt Nam đã thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ BHYT, đặc biệt là tăng cường thanh tra kiểm tra và xử lý các hành vi trục lợi.

Theo ông Đức, giải pháp ứng dụng khoa học kỹ thuật, thực hiện các quy trình giám định kết hợp giữa giám định điện tử và giám định trực tiếp trên hồ sơ là rất quan trọng. Đặc biệt, BHXH Việt Nam đang xây dựng quy trình phát hiện các hành vi có dấu hiệu trục lợi, đưa các tình huống có thể dẫn đến trục lợi vào hệ thống, khi phát hiện tình huống tương tự thì hệ thống sẽ cảnh báo để tiến hành kiểm tra.