Gần 400 tỷ đồng bảo hiểm y tế không được chấp nhận thanh toán

Chưa phát hiện những vi phạm chính sách về bảo hiểm y tế

Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc bảo hiểm xã hội (BHXH) Thanh Hóa và các bệnh viện đã có báo cáo về thực trạng tồn tại, vướng mắc trong thanh toán giá dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2015 và 9 tháng đầu năm 2016 tại các bệnh viện trong thời gian qua.

Theo kết luận của ông Phạm Đăng Quyền, Phó chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa thì việc chi vượt quỹ BHYT của tỉnh Thanh Hóa đã được BHXH Việt Nam trực tiếp kiểm tra, rà soát và chỉ đạo BHXH Thanh Hóa tiếp tục kiểm tra, rà soát.

Theo đó, đến nay, BHXH Thanh Hóa đã chỉ ra những nguyên nhân dẫn đến việc phải xuất toán năm 2015 và 9 tháng đầu năm 2016 với tổng số tiền là gần 245 tỷ đồng. Còn theo báo cáo của Sở Y tế Thanh Hóa, số chi phí không được chấp nhận thanh toán tính đến hết tháng 9/2016 tại các cơ sở y tế trong toàn tỉnh là gần 383 tỷ đồng.

Tuy nhiên, việc không chấp nhận thanh toán số kinh phí đã chi trả cho người bệnh trong quá trình KCB chưa viện dẫn được các căn cứ pháp lý và chưa được sự đồng thuận của các cơ sở y tế; có những khoản xuất toán không hợp lý, chưa sát với thực tế và không phù hợp với yêu cầu chuyên môn trong quá trình thực hành KCB.

Hiện nay, mức tạm ứng chi phí chữa bệnh BHYT hàng quý chậm, mới chỉ đạt khoảng 40% (tỷ lệ theo quy định là 80%), do BHXH tỉnh thực hiện khấu trừ vào phần xuất toán các dịch vụ sau thanh tra, kiểm tra; đây là một trong những nguyên nhân chính gây khó khăn rất lớn cho các cơ sở KCB.

Trước đó, Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa đã chỉ đạo các ngành liên quan triển khai việc thanh tra, kiểm tra rà soát các cơ sở y tế có bội chi quỹ BHYT, đánh giá trực trạng, nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên. Nhưng đến nay chưa phát hiện những vi phạm về chính sách về BHYT, Luật BHYT và quy định pháp luật tại các cơ sở đã thanh tra, kiểm tra; những biểu hiện nghi ngờ, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cũng đã được chỉ rõ và ngăn chặn kịp thời...Tuy nhiên, trong quá trình thực thi nhiệm vụ của mỗi ngành đều có những vướng mắc chưa được giải quyết dứt điểm, chưa thống nhất, thiếu thực tiễn.

Xử lý nghiêm sai phạm trong công tác khám chữa bệnh BHYT

Để kịp thời giải quyết vướng mắc, tồn đọng trong thanh toán dịch vụ KCB BHYT, UBND tỉnh Thanh Hóa yêu cầu BHXH Thanh Hóa khẩn trương thực hiện cấp trước ngày 15/5/2017 số kinh phí tạm ứng là 80% chi cho công tác KCB BHYT theo quy định, để có nguồn đảm bảo, duy trì các hoạt động KCB theo BHYT diễn ra bình thường tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB theo BHYT; đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, ổn định xã hội và thực hiện đúng chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước trong nhiệm vụ đảm bảo an sinh xã hội.

Phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT đúng quy định pháp luật tại tất cả các cơ sở KCB. Kiên quyết từ chối thanh toán những dịch vụ y tế kê khai, chỉ định không hợp lý, thiếu căn cứ theo quy định. Rà soát, kiểm tra việc liên thông hệ thống Công nghệ thông tin, đảm bảo kết nối dữ liệu thanh toán KCB BHYT tại các cơ sở KCB trong toàn tỉnh, đảm bảo tính công khai, minh bạch.

UBND tỉnh Thanh Hóa cũng giao Sở Y tế phối hợp với BHXH để giải quyết ngay việc tạm ứng chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành; đảm bảo duy trì việc cung cấp các dịch vụ y tế cho nhân dân, không được để xảy ra tình trạng thiếu thuốc, vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm... đảm bảo các hoạt động có liên quan của các cơ sở KCB trên địa bàn toàn tỉnh diễn ra bình thường. Kịp thời hỗ trợ, tháo gỡ vướng mắc của các cơ sở KCB nhằm đảm bảo công tác KCB cho nhân dân.

Đồng thời, thống nhất dự thảo báo cáo, đề xuất gửi Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và Chính phủ những nội dung vướng mắc vượt thẩm quyền, đề xuất giải pháp khắc phục; kiến nghị xem xét những nội dung từ chối thanh toán (trong năm 2015 và 9 tháng năm 2016) nhưng chưa đủ cơ sở pháp lý và chưa phù hợp với điều kiện thực tế của cơ sở y tế, cũng như bất cập trong thực hiện các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, báo cáo Chủ tịch UBND tỉnh.

Tăng cường quản lý, chủ động kiểm soát công tác KCB tại các cơ sở y tế, hạn chế các chỉ định không đúng, không cần thiết, tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT từ các dịch vụ KCB. Tăng cường kiểm tra, rà soát và xử lý nghiêm các cá nhân, tổ chức có sai phạm trong công tác KCB BHYT...

Duy Tuyên