“Nếu cơ sở tận thu quỹ BHYT, BHXH VN sẽ từ chối thanh toán”

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) trao đổi với báo giới về các biện pháp tăng cường kiểm soát dịch vụ khám chữa bệnh được Quỹ BHYT thanh toán khi nhiều cơ sở y tế có dấu hiệu chỉ định quá mức, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, nhất là siêu âm, nội soi, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner) dẫn đến bội chi Quỹ BHYT.

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH VN)

Giải thích rõ hơn, ông Lê Văn Phúc cho biết:

- Đây là giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí, giúp đồng tiền của người dân đóng góp vào Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả và nhiều người được thụ hưởng hơn.

Do kinh phí của Quỹ BHYT còn khá “khiêm tốn”. Bởi vậy, việc chi tiêu tiết kiệm là cần thiết. Tuy nhiên, tiết kiệm không có nghĩa là hạn chế quyền lợi. Quỹ BHYT là bình đẳng, không phân biệt người giàu người nghèo.

Tôi xin lưu ý, nếu các cơ sở chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, để kiểm tra sức khỏe, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng, hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả.

Trên tinh thần như vậy, cơ quan BHXH đã tăng cường kiểm soát chặt chẽ một số dịch vụ KCB nằm trong danh mục Quỹ BHYT chi trả ra sao, thưa ông?

- Năm 2016, nhiều chính sách mới được áp dụng như: Việc khám chữa bệnh theo thẻ BHYT được thông tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo lộ trình của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC...

Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà hơn gần 40 địa phương bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (32 tỉnh được áp dụng mức giá này).

Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở KCB cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân.

Qua thống kê chi phí KCB, phát hiện có sự gia tăng bất thường nên BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB.

Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ, yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT.

BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang…

Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan BHXH đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở KCB, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).

Thưa ông, liên quan tới việc chống lạm chi các dịch vụ lâm sàng kỹ thuật cao, chi phí lớn, BHXH tỉnh Nghệ An vừa ký phụ lục Hợp đồng khám chữa bệnh theo thẻ BHYT với các cơ sở y tế. Vậy, việc siết chặt lạm chi này liệu có ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT không, thưa ông?

- Để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm hiệu quả hơn trong sử dụng quỹ BHYT. Tại Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng 3.

Việc đưa ra các giải pháp nêu không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

Nguyên nhân là đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả. Các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn. Bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ BHYT.

Ngoài ra, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các bệnh viện tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan. Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán.

Xin cảm ơn ông

Hà Phương - Hoàng Mạnh thực hiện