Hôn mê

Để một người tỉnh táo, hai bộ phận thần kinh quan trọng phải hoạt động hoàn hảo. Bộ phận thứ nhất là vỏ não là phần chất xám bao phủ lớp ngoài của não bộ. Bộ phận thứ hai là cấu trúc ở cuống não được gọi là hệ lưới hoạt hóa. Tổn thương một trong hai bộ phận này sẽ dẫn tới hôn mê.

Hôn mê là gì?

Hôn mê là một trạng thái bất tỉnh kéo dài, là một phản ứng tương đối đồng nhất của não bộ đối với các kích thích nội sinh hoặc ngoại sinh khác nhau như: thiếu oxy, thay đổi độ pH, hạ đường huyết, rối loạn nước - điện giải cũng như đối với các chất độc nội sinh và ngoại sinh.

Trong tình trạng hôn mê, bệnh nhân mất khả năng thức tỉnh (hai mắt luôn ở trạng thái nhắm, không mở tự nhiên cũng như không mở khi có kích thích các loại với những cường độ khác nhau). Bệnh nhân không còn những đáp ứng phù hợp với các tác nhân kích thích bên ngoài, rối loạn ngôn ngữ (không nói được và không hiểu được lời nói), không có các vận động chủ động có định hướng và có ý nghĩa của các cơ mặt, các cơ ở chi thể hoặc cơ thân.

Hôn mê có thể kéo dài từ nhiều ngày đến nhiều tuần, trong trường hợp nặng có thể kéo dài hơn 5 tuần, cũng có vài trường hợp kéo dài nhiều năm. Người bệnh có thể dần dần tỉnh dậy sau hôn mê hoặc tiến triển sang có biểu hiện người sống thực vật, thậm chí có thể tử vong. Tiến triển của hôn mê hoặc đời sống thực vật phụ thuộc vào nguyên nhân, vị trí, độ nặng và độ lớn của tổn thương thần kinh. Các biến chứng có thể phát triển trong thời gian hôn mê bao gồm đau áp lực, nhiễm trùng tiết niệu và viêm phổi.

Hôn mê là một tình trạng cấp cứu, vì vậy cần phải được chăm sóc y tế kịp thời để bảo vệ sự sống và chức năng não.

Trong đa số trường hợp, hôn mê thường do một tổn thương não lan tỏa hoặc khu trú. Những nguyên nhân có thể gây ra hôn mê là:

• Chấn thương não do tai nạn giao thông hoặc hành vi bạo lực là nguyên nhân phổ biến nhất của hôn mê.

• Đột quỵ: mất lưu lượng máu đến não dẫn đến tắc mạch hoặc xuất huyết ở một phần lớn của thân não có thể dẫn đến hôn mê.

• Bệnh đái tháo đường: lượng đường trong máu quá cao (tăng đường huyết) hoặc quá thấp (hạ đường huyết) đều có thể gây ra hôn mê.

• Thiếu oxy: những người đã được cứu thoát khỏi chết đuối hoặc sống lại sau khi ngừng tim có thể không thể đánh thức vì thiếu lưu lượng máu và oxy đến não.

• Nhiễm trùng: viêm não và viêm màng não là các bệnh nhiễm trùng gây viêm não, tủy sống hoặc các mô bao quanh não, nếu nhiễm trùng nặng có thể dẫn đến hôn mê.

• Động kinh có thể dẫn đến hôn mê.

• Chất độc: tiếp xúc với chất độc như carbon monoxide hoặc quá liều thuốc có thể gây tổn thương não và hôn mê.

• Nhiễm độc: dùng thuốc quá liều hoặc uống rượu có thể dẫn đến hôn mê.

Các dấu hiệu và triệu chứng của hôn mê thường bao gồm:

• Nhắm mắt.

• Suy yếu phản xạ thân não, chẳng hạn như không đáp ứng với ánh sáng.

• Không có đáp ứng chân tay ngoại trừ các phản xạ.

• Không có phản ứng với các kích thích đau, ngoại trừ các phản xạ.

• Không thường xuyên hít thở.

Phân độ hôn mê:

• Hôn mê độ I hay hôn mê nông: do quá trình bệnh lý gây ức chế vỏ não lan rộng.

  • Người bệnh vẫn còn thức tỉnh, tuy nhiên nhận thức và đáp ứng giảm nhiều.

  • Không đáp ứng phù hợp với kích thích đau (khi kích thích đau mạnh bệnh nhân chỉ nhăn mặt, kêu rên).

  • Phản xạ hắt hơi vẫn còn (khi cho ngửi amoniac). Các phản xạ khác như phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt còn nhưng đáp ứng chậm.

  • Có rối loạn cơ vòng (đái dầm).

  • Chưa có rối loạn hô hấp và tim mạch.

• Hôn mê độ II hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự: do bệnh lý đã lan xuống vùng gian não và não giữa.

  • Khi gọi, hỏi, lay... bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt.

  • Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc.

  • Đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn điều hoà thân nhiệt (thường gặp tăng thân nhiệt).

  • Có rối loạn nhịp thở như: thở kiểu Cheyne - Stokes, kiểu Kussmaul hoặc kiểu Biot. Rối loạn tim mạch như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động.

  • Có thể thấy bệnh nhân biểu hiện co cứng kiểu mất vỏ não.

• Hôn mê độ III hay hôn mê sâu: do quá trình ức chế sâu ảnh hưởng xuống các cấu trúc bên dưới là cầu não và bắt đầu ảnh hưởng đến chức năng hành não.

  • Bệnh nhân mất ý thức sâu, không đáp ứng với mọi kích thích.

  • Mất tất cả các phản xạ kể cả phản xạ nuốt, phản xạ ho, đồng tử giãn.

  • Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh xao, rối loạn nhịp thở (thường thở kiểu thất điều hoặc thở ngáp), rối loạn thân nhiệt (thân nhiệt thường giảm), tăng tiết đàm.

  • Tiêu tiểu không tự chủ.

  • Có thể thấy dấu hiệu duỗi cứng mất não.

• Hôn mê độ IV hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục: giai đoạn này quá trình bệnh lý ức chế rất nặng nề tới hành não và cả tủy sống.

  • Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng, bệnh nhân không còn tự thở được, cần hỗ trợ hô hấp, huyết áp hạ rất thấp có khi không đo được, tim đập rời rạc, yếu ớt.

  • Mất tất cả các phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh.

• Nếu tổn thương não nặng nề, không hồi phục được gọi là tình trạng chết não và chắc chắn bệnh nhân sẽ tử vong. Khi đó bệnh nhân chỉ còn tồn tại nhờ các phương tiện kỹ thuật hỗ trợ và thuốc trong một thời gian ngắn.

Các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến hôn mê là:

• Thiếu máu não hoặc nhồi máu não

• Chấn thương đầu nghiêm trọng

• Động kinh

• U não

• Viêm não-màng não

• Thiếu oxy trong thời gian dài

• Bất thường chuyển hóa như hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở bệnh nhân đái tháo đường, hạ đường huyết

• Độc chất, uống bia rượu hoặc dùng một số loại thuốc (barbiturat, thuốc an thần, amphetamine, cocaine)

• Suy gan, suy thận

Hôn mê có thể xảy ra do nguyên nhân bệnh lý hoặc chấn thương

• Phòng ngừa hôn mê do bệnh lý mạn tính bằng cách có chế độ sinh hoạt khoa học, hợp lý để tăng cường sức khỏe,  tuân thủ điều trị, tái khám thường xuyên đúng theo lịch hẹn để giảm thiểu biến chứng như hôn mê do đái tháo đường.

• Phòng ngừa hôn mê do chấn thương bằng cách tránh các hành vi nguy cơ cao như không tuân thủ luật lệ giao thông khi tham gia lưu thông trên đường.

Hỏi bệnh sử

Những vấn đề quan trọng trong bệnh sử cần được khai thác kỹ bao gồm: thời gian xuất hiện và tiến triển của hôn mê, cách khởi phát, thời điểm bệnh nhân được nhìn thấy lần cuối cùng trong trạng thái bình thường. Những thông tin này giúp ích cho việc suy đoán diễn biến của quá trình hình thành hôn mê.

Khám lâm sàng

• Quan sát tìm các dấu hiệu của chấn thương như vỡ nền sọ biểu hiện sung huyết quanh nhãn cầu (dấu hiệu mắt gấu trúc), dấu hiệu Battle (biểu hiện sưng và thay đổi màu sắc của da trên xương đá sau tai), máu tụ sau màng nhĩ, chảy dịch não tủy qua mũi hoặc tai.

• Sờ nắn đầu bệnh nhân tìm biểu hiện lún sọ, phù nề phần mềm tại chỗ bị chấn thương.

• Kiểm tra huyết áp.

• Kiểm tra nhiệt độ

• Thân nhiệt thấp thường thấy trong hôn mê do rượu, thuốc an thần, bệnh não Wernicke, bệnh não do gan, và Myxedema

• Thân nhiệt tăng thường thấy trong hôn mê do say nóng, trạng thái động kinh, tăng thân nhiệt ác tính do gây mê qua đường hô hấp, ngộ độc các thuốc có hoạt tính cholinergic, chảy máu cầu não, tổn thương đồi thị

• Dấu hiệu kích thích màng não

Kiểm tra đồng tử

• Bình thường: đồng tử có đường kính 3 - 4mm, cân đối và phản xạ nhạy

• Đồng tử đồi thị: co nhẹ, còn phản xạ, gặp trong giai đoạn sớm của chèn ép đồi thị, có thể do gián đoạn đường dẫn truyền giao cảm ly tâm

• Đồng tử giãn, không còn phản xạ: đồng tử đứng yên, đường kính đồng tử hơn 7mm, thường do chèn ép dây III đoạn ngoại vi hoặc do ngộ độc các thuốc có hoạt tính kháng cholinergic hoặc các thuốc kích thích thần kinh giao cảm, tuy nhiên nguyên nhân hay gặp nhất là thoát vị qua lều tiểu não của phần trong thuỳ thái dương do khối phát triển trên lều.

Các vận động của mắt: phản xạ mắt - đầu hay dấu hiệu mắt búp bê, các thử nghiệm khám tiền đình. Kiểm tra các đáp ứng với các kích thích khác nhau.

Xét nghiệm

• Công thức máu.

• Điện giải, đường huyết và chức năng gan, thận.

• Định lượng nồng độ độc chất hoặc thuốc trong trường hợp nghi ngờ nhiễm độc hoặc sử dụng thuốc quá liều

• Chọc dò tủy sống: kiểm tra các dấu hiệu nhiễm trùng.

• Chụp CT scanner sọ não: là hình ảnh tốt nhất để đánh giá tổn thương não vì có thể hiển thị mô não hoặc xuất huyết não hoặc nhũn não.

• Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): đặc biệt hữu ích cho việc kiểm tra thân não và các cấu trúc não sâu. Đôi khi chất nhuộm màu được tiêm vào mạch máu trong quá trình chụp, các thuốc nhuộm có thể giúp phân biệt mô não bị hư hại với các mô khỏe mạnh.

• Điện não đồ (EEG): có thể xác định cơn co giật của động kinh

Duy trì chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý

• Bảo đảm chức năng hô hấp:

  • Giữ thông đường thở (tháo bỏ răng giả, hút sạch đàm nhớt, để bệnh nhân nằm nghiêng, ...).

  • Mở khí quản, đặt nội khí quản, thở máy (nếu cần)

  • Thở oxy.

• Bảo đảm chức năng tuần hoàn

  • Dùng thuốc trợ tim, duy trì nhịp tim.

  • Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc giảm huyết áp, truyền dịch. Tùy theo bệnh cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau.

  • Duy trì nước điện giải và cân bằng kiềm toan (lượng nước xuất nhập mỗi ngày khoảng 2000 - 2500ml), ổn định đường huyết, điều chỉnh chức năng gan, thận, …

Chống phù não

• Biện pháp chung:

  • Tăng thông khí, thở oxy.

  • Nằm đầu cao 300 - 450.

• Các thuốc chống phù não: tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể chỉ định các thuốc chống phù não sau:

  • Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thẩm thấu (dùng trong đột quỵ).

  • Manitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua cơ chế thẩm thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu não). Dùng trong đột quỵ, chấn thương sọ não, u não.

  • Các thuốc khác:

    • Magie sulphat: hiện tại ít dùng

    • Corticoid: dùng trong u não

    • Glucose ưu trương hiện tại không được sử dụng, chống chỉ định trong nhồi máu não.

Khi dùng các thuốc chống phù não ưu trương cần đề phòng các nguy cơ sau:

• • Tác dụng phản hồi.

  • Tăng gánh tim và phù phổi cấp.

Điều trị triệu chứng

• Chống co giật

• Hạ sốt

• Kháng sinh trong trường hợp bội nhiễm

Dinh dưỡng đầy đủ

Bảo đảm chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân có đủ 2500 - 3000kcal/24 giờ (cho ăn qua ống thông dạ dày mũi hoặc dinh dưỡng đường tĩnh mạch)

Dự phòng tổn thương thứ phát và phục hồi chức năng

• Chống bội nhiễm:

  • Vệ sinh da, răng, miệng, mũi, bộ phận sinh dục, các loại ống thông, …

  • Các biện pháp làm giảm khí cặn đường hô hấp (vỗ rung).

  • Kháng sinh.

• Chống loét điểm tỳ đè:

  • Thay đổi tư thế 2 giờ một lần.

  • Dùng đệm khí hoặc đệm nước mát có ngăn.