Liệu pháp nội tiết mới trong điều trị ung thư vú

Tình trạng thụ thể nội tiết dương tính hay không được xác định qua xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch bệnh phẩm khối u, hoặc tổ chức di căn của ung thư vú. Có khoảng 70–80% phụ nữ ung thư vú có thụ thể nội tiết (ER và/hoặc PR) dương tính, những bệnh nhân này có chỉ định điều trị với phương pháp điều trị nội tiết. Theo đó tất cả các thuốc nội tiết đều tác động đến mục tiêu đích là các thụ thể estrogen (ER) của tế bào có thụ thể ER, nó sẽ làm giảm lượng estrogen hay làm cho estrogen không gắn được với thụ thể nội tiết hoặc làm giảm số lượng thụ thể nội tiết của tế bào u, giúp nâng cao hiệu quả điều trị ung thư vú.

Các phương pháp điều trị nội tiết

Liệu pháp nội tiết được áp dụng tuỳ theo tình trạng kinh nguyệt, tình trạng thụ thể nội tiết, mục đích điều trị là bổ trợ hay giai đoạn di căn, và nguyện vọng của người bệnh.

- Cắt buồng trứng:

Bên cạnh phẫu thuật, xạ trị buồng trứng, gần đây người ta còn sử dụng các dẫn chất GnRH như goserelin, leuprolide, triptorelin để ức chế buồng trứng tiết ra nội tiết tố. Hiện nay, cắt buồng trứng là một phương pháp điều trị kết hợp với các thuốc nội tiết khác trên các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính chưa mãn kinh, trẻ tuổi, có nguy cơ tái phát cao hoặc giai đoạn di căn.

 - Các thuốc điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (Selective Estrogen Receptor Modulator – SERM).

Kể từ năm 1971, thuốc Tamoxifen đã đánh dấu một mốc mới trong điều trị nội tiết bệnh ung thư vú, trở thành tiêu chuẩn vàng cho bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh và chưa mãn kinh, cả cho giai đoạn sớm và giai đoạn muộn.

Trong nhóm thuốc SERM còn có một số thuốc nữa là Raloxifen và Toremifen. Raloxifen được sử dụng để chống loãng xương và giảm nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ mãn kinh có nguy cơ cao. Toremifen được sử dụng trong điều trị ung thư vú, hiện được chấp thuận cho điều trị ung thư vú di căn. Tuy nhiên hai thuốc này ít được sử dụng hơn Tamoxifen.

- Thuốc đối vận estrogen

Fulvestrant, một thuốc đối vận thụ thể estrogen mà không có tính chất đồng vận với estrogen như Tamoxifen. Thuốc cũng gắn vào ER làm giảm điều vận các thụ thể này, ngăn chặn sự phiên mã qua trung gian thụ thể estrogen, thuốc làm giảm số lượng thụ thể estrogen. Bên cạnh các tác dụng trên ER, thuốc cũng làm giảm điều vận thụ thể progesteron. Các tác dụng phụ thường gặp là đau đầu, đau lưng, cơn bốc hoả. Thuốc phải sử dụng theo đường tiêm bắp nên có các phản ứng tại nơi tiêm.

Các nghiên cứu cho thấy, thuốc có hiệu quả cao đối với các trường hợp ung thư vú đã kháng với các biện pháp điều trị nội tiết khác, không có tác dụng không mong muốn trên nội mạc tử cung như Tamoxifen. 

- Các thuốc ức chế Aromatase

Các thuốc ức chế Aromatase (AI) với tác dụng ức chế hoạt động của men aromatase, loại men giúp chuyển các androgen tiết ra ở tuyến thượng thận thành các estrogen là estrone và estradiol. Thuốc không có tác động tới sản xuất estrogen tại buồng trứng ở phụ nữ chưa mãn kinh. Vì vậy, thuốc chỉ được chỉ định ở phụ nữ mà chức năng buồng trứng đã ngừng hoạt động chế tiết estrogen.

Các thuốc AI hiện tại đang được sử dụng bao gồm Anastrozole, Letrozole và Exemestane. Trong số các thuốc này, hai thuốc đầu thuộc loại không steroid, riêng exemestane thuộc loại steroid. Với cơ chế tác dụng trên men aromatase khác một chút so với các thuốc loại không steroid, exemestane còn được gọi là thuốc bất hoạt aromatase.

 - Thuốc ức chế CDK4/6:

Hiện nay một số thuốc nội tiết mới được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả trong điều trị ung thư vú di căn. Các thuốc Palbociclib, Ribociclib, Abemeciclib kết hợp với thuốc nội tiết khác được chỉ định điều trị trên bệnh nhân ung thư vú tái phát, di căn.

 - Thuốc ứng chế mTOR:

Thuốc everolimus là một thuốc ức chế mTOR được chỉ định trên bệnh nhân ung thư vú tái phát di căn có thụ thể nội tiết dương tính, đã kháng với các thuốc nội tiết khác.

Điều trị nội tiết bổ trợ

Hai thuốc nội tiết thường được chỉ định trong điều trị bổ trợ là thuốc tamoxifen và thuốc ức chế aromatase (AI). Tùy thuộc vào tình trạng kinh nguyệt, tình trạng bệnh của bệnh nhân và lựa chọn của bệnh nhân để quyết định lựa chọn loại thuốc nào, có hoặc không kết hợp với ức chế buồng trứng.

 - Tamoxifen: được chỉ định trên bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính chưa mãn kinh hoặc đã mãn kinh với mục đích giảm tỷ lệ tái phát và tử vong do ung thư vú. Thời gian sử dụng thường 5 năm, có thể sử dụng 10 năm ở một số bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. Liều thường được chỉ định là 20mg/ ngày.

Một số tác dụng không mong muốn của tamoxifen: cơn nóng bừng mặt, khô rát âm đạo, tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc mạch, tăng nguy cơ ung thư thân tử cung, đặc biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi và dùng tamoxifen đến 10 năm. Tuy nhiên, lợi ích của việc phòng tái phát ung thư vú cao hơn nhiều so với nguy cơ mắc các bệnh lý khác. Vì vậy việc điều trị cần được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa ung thư để có biện pháp xử trí kịp thời.

- Các thuốc ức chế aromatase (AI): chỉ định trên các bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh. Các nghiên cứu chỉ ra trên bệnh nhân ung thư vú đã mãn kinh, việc sử dụng thuốc ức chế aromatase cho hiệu quả phòng tái phát cao hơn tamoxifen. Thời gian sử dụng có thể là 5 năm AI, hoặc 2-3 năm Tamoxifen sau đó chuyển sang AI đủ 5 năm, hoặc có thể điều trị đến 10 năm ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao.

Tuy nhiên cần xác định rõ bệnh nhân đã mãn kinh thật sự chưa hay mất kinh tạm thời do nguyên nhân khác. Việc điều trị ức chế Aromatase trên bệnh nhân chưa mãn kinh không mang lại hiệu quả.

 Một số tác dụng phụ không mong muốn của thuốc ức chế Aromatase là loãng xương, gãy xương, đau cơ khớp. Vì vậy bệnh nhân điều trị thuốc ức chế Aromatase cần được theo dõi tình trạng loãng xương và điều trị kịp thời.

Điều trị nội tiết giai đoạn di căn

Điều trị nội tiết là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân ung thư vú tái phát, di căn có thụ thể nội tiết dương tính, Her-2/neu âm tính, với mục đích kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.

Với bệnh nhân ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính chưa mãn kinh, nên được chỉ định cắt buồng trứng để trở về trạng thái mãn kinh và sau đó điều trị như bệnh nhân đã mãn kinh.

Với bệnh nhân mãn kinh, lựa chọn điều trị hàng đầu là thuốc ức chế Aromatase kết hợp với các thuốc ức chế CDK4/6, hoặc thuốc Fulvestrant, hoặc ức chế Aromatase đơn thuần. Khi không đạt đáp ứng có thể lựa chọn sang các phương án điều trị khác như Everolimus kết hợp ức chế Aromatase hoặc Tamoxifen.

Những bệnh nhân ung thư vú di căn có thụ thể nội tiết dương tính được chỉ định điều trị hóa chất thì sau khi đạt đáp ứng có thể điều trị các thuốc nội tiết với mục đích điều trị duy trì đến khi bệnh tiến triển.