Khám từ thiện để "gom" bệnh nhân trục lợi bảo hiểm y tế?

Nhiều sai phạm trong làm hồ sơ bệnh án

Thanh tra Sở Y tế Gia Lai đã phát hiện hàng loạt sai phạm tại Bệnh viện Mắt Cao Nguyên về công tác khám chữa bệnh nhân đạo và các hồ sơ bệnh án được lập. Cụ thể, sau khi xin ý kiến của Sở Y tế về việc thực hiện việc khám nhân đạo của các huyện trên địa bàn tỉnh Gia Lai, Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã thực hiện khám nhân đạo cho 15.137 người dân trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, sau khi báo chí phản ánh việc “lấy danh nghĩa làm từ thiện để “gom” bệnh nhân và trục lợi Bảo hiểm Y tế” thì Sở Y tế đã yêu cầu bệnh viện mắt dừng việc khám chữa bệnh lại để cơ quan chức năng tiến hành Thanh kiểm tra, xác minh vụ việc.

Sau một thời gian, Sở Y tế xác nhận, tổng số bệnh nhân phẫu thuật mắt được khám lại tại Bệnh viện Mắt Cao Nguyên là 220 bệnh nhân (Trong đó phẫu thuật 1 mắt là 24 bệnh nhân; phẫu thuật 2 mắt là 196 bệnh nhân). Đồng thời, có 13/220 bệnh nhân có triệu chứng chảy nước mắt, cộm mắt; không hài lòng về thị lực nhìn gần là 8/220 bệnh nhân; không hài lòng về thị lực nhìn xa là 7/22 bệnh nhân; không hài lòng về cả 2 và 3 tiêu chí là 4/220 bệnh nhân.

Đặc biệt qua xác minh, trong 196 bệnh nhân đối chiếu với hồ sơ bệnh án thì chỉ có 6 bệnh nhân là đúng, còn lại 190 bệnh nhân phẫu thuật hai mắt cùng một thời điểm nhưng khi đối chiếu với hồ sơ bệnh án lại có hai phiếu phẫu thuật khác ngày, hoặc cách giờ để thanh toán bảo hiểm y tế là không đúng.

Đồng thời, kiểm tra 220 hồ sơ, đoàn còn phát hiện 23 hồ sơ còn sai sót; 7 bệnh án phiếu gây mê hồi sức chưa phù hợp, thậm chí có hồ sơ bệnh án bác sĩ phẫu thuật không ký trên phiếu phẫu thuật. Và có 15 bệnh án biên bản hội chẩn chưa phù hợp như tẩy xóa, viết thêm ngày tháng ghi biên bản hay hội chẩn một mắt nhưng bệnh án mổ 2 mắt.

Vượt dự toán lên đến hơn 24 tỷ

Theo báo cáo của BHXH, dự toán tổng chi phí được Chính phủ giao về cho bảo hiểm tỉnh Gia Lai trong năm 2019 là 809 tỷ đồng. Tuy nhiên trong 6 tháng đầu năm BHXH tỉnh đã chi trả 444 tỷ đồng chiếm 58% tổng chi phí của cả năm.

Theo lý giải, chi phí gia tăng bất thường so với các năm trước bởi chi phí khám chữa bệnh tăng cao ở một số bệnh viện tư nhân. Cụ thể, Bệnh viện mắt Cao Nguyên và Bệnh viện Mắt quốc tế Sài Gòn - Gia Lai có lượng bệnh nhân khám chữa bệnh qua bảo hiểm y tế tăng đột biến, vượt dự toán cả chục tỷ đồng.

Ông Nguyễn Văn Mau, Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế (BHXH tỉnh Gia Lai) cho biết, quỹ bảo hiểm dự toán cho Bệnh viện mắt Cao Nguyên năm 2019 là 18 tỷ đồng. Tuy nhiên, chỉ 6 tháng đầu năm Bệnh viện mắt Cao Nguyên đã đề nghị thanh toán tiền bảo hiểm hơn 24,2 tỷ đồng, tăng 30% so với cả năm. Cùng với đó, Bệnh viện mắt Quốc tế Sài Gòn - Gia Lai  dự toán là hơn 17 tỷ đồng nhưng 6 tháng đầu năm đã đề nghị thành toán 14,2 tỷ, chiếm 83% so với cả năm. Qua công tác kiểm tra, BHXH tỉnh nhận thấy, trong cùng một thời điểm số bệnh nhân khám chữa bệnh tại 2 bệnh viện này tăng đột biến.

“Trước những bất thường về dự toán chi bảo hiểm, thì cơ quan sẽ kiến nghị tiến hành Thanh tra về việc Thanh toán bảo hiểm của 2 bệnh viện trên”, ông Mau thông tin thêm.

Tại kết luận Thanh tra của Sở Y tế Gia Lai cũng chỉ rõ, trong 6 tháng năm 2019 Bệnh viện Mắt Cao Nguyên đã tiếp nhận 6.079 bệnh nhân, trong đó có 3.608 ca đục thủy tinh thể; 2.414 ca mộng mắt và 57 ca khác với tổng kinh phí hơn 22,7 tỷ đồng. Qua đó, bệnh viện lại không xây dựng kế hoạch phân khai sử dụng dự toán kinh phí theo từng tháng, quý được BHXH tỉnh Gia Lai giao năm 2019.

Từ những sai phạm trên, Sở Y tế Gia Lai yêu cầu Thanh tra Sở Y tế lập biên bản vi phạm hành chính đối với Bệnh viện Mắt Cao Nguyên 2 với  hành vi về tẩy xóa, sửa chữa 23 hồ sơ bệnh án và hành vi tách 190 hồ sơ bệnh án thành 2 phiếu phẫu thuật để thanh toán không đúng quy định. Sở Y tế Gia Lai cũng đề nghị BHXH Gia Lai chỉ xuất toán 50% giá phẫu thuật mắt thứ 2 đối với 190 bệnh nhân mổ hai mắt cùng một lúc nhưng  tách thành 2 phiếu phẫu thuật.

Phạm Hoàng