Chi trả BHYT mức kỷ lục 2,8 tỷ đồng cho bệnh nhân ở Lạng Sơn

Đây là thông tin được Bảo hiểm xã hội VN công bố hôm 31/7 về kết quả liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT qua 6 tháng đầu năm 2018.

Nhiều khoản chi cao bất thường

Trong thời gian này, Hệ thống giám định của BHXH VN đã tiếp nhận 83,82 triệu lượt khám chữa bệnh với chi phí đề nghị thanh toán gần 47.000 tỉ đồng. Bên cạnh 1.300 bệnh nhận được chi trả vượt mức 300 triệu đồng, BHXH VN cũng ghi nhận trường hợp kỷ lục với mức chi trả khoảng 2,8 tỷ đồng.

Theo ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH VN) - mức chi trả 2,8 tỷ đồng như trên thuộc về một trường hợp bệnh nhân trú tại Đình Lập (Lạng Sơn). Qua khám bệnh phát hiện bệnh nhân có vấn đề về máu và phải sử dụng nhiều loại thuốc đặc trị.

"Bệnh nhân là đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội. Tính đến ngày 30/6, trải qua 8 lần điều trị và nguồn thuốc đặc trị hoàn toàn nhập khẩu tư nước ngoài" - ông Đàm Hiếu Trung cho biết.

Cũng theo Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 6 tháng đầu năm đã phát hiện một số đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật cao bất thường tại một số bệnh viện.

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc, 371/375 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ 98,93%) trên tổng số các trường viêm ruột thừa.

“Tuy nhiên, khi kiểm tra hồ sơ bệnh án, 18/383 trường hợp không phải viêm phúc mạc ruột thừa. Tương tự, Bệnh viện Đa khoa huyện Krông Pắk, tỉnh Đắk Lắk, có 86/86 trường hợp phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa (chiếm tỉ lệ 100%) nhưng kiểm tra 100% số bệnh án không phải bệnh này” - ông Đàm Hiếu Trung nói.

Tại Trung tâm Y tế thị xã Thuận An, tỉnh Bình Dương, có 62/62 trường hợp (chiếm tỉ lệ 100%), nhưng có tới 60 hồ sơ kiểm tra lại không phải viêm phúc mạc ruột thừa.

Theo ông Trung, viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng khi bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng đến bệnh viện muộn.

“Mức giá thanh toán của dịch vụ viêm phúc mạc ruột thừa là 2,8 triệu đồng, trong khi phẫu thuật viêm ruột thừa đơn thuần giá là 1,4 triệu đồng. Ngoài ra còn nhiều dịch vụ khác phải đi kèm. Sau khi kiểm tra, toàn bộ chi phí sai sót, cơ quan BHXH các tỉnh đã từ chối thanh toán này” - ông Đàm Hiếu Trung cho biết.

Thông tư 15/2018/TT-BYT còn nhiều bất cập

Cũng tại cuộc họp do BHXH VN tổ chức hôm 31/7, ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng Ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH VN) cho biết vẫn còn nhiều bất cập trong Thông tư 15/2018/TT- BHYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc.

“Từ ngày 15/7, Thông tư 15/2018/TT- BHYT có hiệu lực và thay thế cho Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC . Nhưng chỉ điều chỉnh giá của trên 80 dịch vụ kỹ thuật. Số lượng điều chỉnh này chỉ chiểm rất ít so với số lượng hàng chục ngàn dịch vụ kỹ thuật đang có giá chính thức hoặc phiên tương đương” - ông Lê Văn Phúc cho biết.

Đại diện Ban thực hiện chính sách BHYT cho rằng, nhiều bất cập trong Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC trước đây vẫn chưa được giải quyết rốt ráo và đang được kiến nghị tiếp.

“Vấn đề thanh toán theo định mức kinh tế kỹ thuật là điều cần xem xét. Đơn cử như việc kết cấu giá găng tay, kim châm cứu, nước rửa tay hoặc các đồ vật cần phải thay 1 lần/ngày, nhưng có bệnh viện tiết kiệm chỉ thay 2,3 ngày/lần. Hoặc thanh toán chi phí nằm ở phòng bệnh có máy điều hoà. Nhiều trường hợp có lắp điều hoà nhưng bệnh viện tiết kiệm lại không bật. BHXH VN kiến nghị, những đơn vị nào không thực hiện đúng định mức thì chỉ thanh toán theo thực tế” - ông Lê Văn Phúc cho biết.

Ngoài ra, việc thanh toán theo định mức nhân lực của giường bệnh tại bệnh viện cũng phát sinh bất cập. Thống kê của BHXH VN, nhiều bệnh viện chỉ đáp ứng được định mức nhân lực theo tỉ lệ nhân viên y tế/giường bệnh là 0,5; 0,6; 0,7. Trong khi đó, quy định về định mức nhân lực trên phải là 1,2 nhân viên y tế/giường bệnh; 1,3 hoặc 1,34.

Ông Lê Văn Phúc chỉ rõ: “Chúng ta đang xây dựng mức nhân lực đầy đủ với mức thanh toán giường bệnh chung trong bệnh viện theo hạng 1, 2 hoặc 3 là 200.000-300.000 đồng/giường bệnh. Nhưng nhiều bệnh viện chỉ đáp ứng tỉ lệ nhân lực là 0,5 hoặc 0,7, người nhà bệnh nhân vẫn phải ra vào chăm sóc rất nhiều. Trong khi đó, BHXH VN vẫn phải thanh toán giá theo đúng mức quy định nhân lực đủ chứ không phải giá nhân lực thiếu như trong thực tế”.

Theo ông Lê Văn Phúc, điều này cần có sự điều chỉnh hợp lý.

“BHXH VN đang đề nghị thanh toán theo định mức nhân lực thực tế. Nếu bệnh viện đảm bảo đúng quy định về định mức nhân lực, chúng tôi sẽ thực hiện đầy đủ. Trường hợp bệnh viện chỉ thực hiện tỉ lệ 0,5 hoặc 0,7 thì BHXH VN sẽ thanh toán tương ứng để đảm bảo sự công bằng và để các bệnh viện khác có hướng phấn đấu” - ông Lê Văn Phúc nói.

Hoàng Mạnh