Dân sinh
Fica
DTiNewsBHXH Cà Mau: Nhiều cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng chỉ định xét nghiệm
(Dân trí) - Theo Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau, hiện nay tỉnh này đang thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ nên nhiều cơ sở khám, chữa bệnh lạm dụng chỉ định rất nhiều dịch vụ quá mức cần thiết đối với người bệnh gây lãng phí Quỹ Bảo hiểm y tế.
Chưa được chấp nhận quyết toán hàng tỷ đồng bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau vừa có báo cáo cho biết, toàn tỉnh có 112 cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó có 25 cơ sở đầu mối và 87 trạm y tế và phòng khám đa khoa khu vực.
Trong năm 2018, tỉnh này được giao dự toán hơn 1.045 tỷ đồng. Tổng chi trên 1.141 tỷ đồng; vượt dự toán hơn 89 tỷ đồng.
Với con số vượt dự toán nêu trên, hiện tại tổ quyết toán của BHXH Việt Nam chấp nhận thanh toán nguyên nhân khách quan do vượt trần, vượt dự toán trên 64 tỷ đồng; chưa chấp nhận quyết toán hơn 25 tỷ đồng của 11 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Cà Mau cho biết, còn nhiều cơ sở y tế chưa được chấp nhận quyết toán hàng tỷ đồng Bảo hiểm y tế trong năm 2018.
Theo BHXH tỉnh Cà Mau, nguyên nhân vượt dự toán chủ yếu do phát sinh chi khám, chữa bệnh BHYT đa tuyến đi ngoài tỉnh, vượt so với số được giao là hơn 49 tỷ đồng và được phân bổ bổ sung từ nguồn dự phòng của tỉnh.
Với 11 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT chưa được quyết toán, BHXH tỉnh này đang rà soát lại để báo cáo BHXH Việt Nam.
Chỉ định vào điều trị nội trú tăng gấp đôi toàn quốc
BHXH tỉnh Cà Mau cho biết, trong 9 tháng của năm 2019, tổng chi phí cơ sở y tế đề nghị thanh toán là 670,29 tỷ đồng, vượt 11,14% (tương đương 67,191 tỷ đồng) so với tổng mức thanh toán được giao của cả năm 2019.
Trong công tác giám định BHYT cho thấy, tỉnh Cà Mau có ngày điều trị bình quân chung thanh toán BHYT là 6,16 (cao nhất khu vực); chỉ định vào điều trị nội trú có xu hướng tăng (5,29%) so với cùng kỳ (5,5%), còn so toàn quốc thì tăng gấp đôi (0,42%/0,23%).
Cơ cấu chi phí sử dụng chỉ định xét nghiệm chiếm 13,56% và chẩn đoán hình ảnh là 9,73%, cả 2 chỉ số đều xếp trong tốp 5 tỉnh cao nhất cả nước và cao nhất khu vực ĐBSCL, như: Xét nghiệm Toxocara (sán chó mèo) xếp hạng 2 cao nhất nước và sau TPHCM; nội soi tử cung, siêu âm doppler màu tim-mạch máu và xét nghiệm nước tiểu đều cao nhất so khu vực...
Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau được phát hiện có tình trạng bệnh nhân nằm giường ghép, hành lang nhưng thanh toán như bình thường.
Tăng số lượng các dịch vụ kỹ thuật như y học cổ truyền, phục hồi chức năng, nha khoa…, giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao hơn thực tế sử dụng dịch vụ trong thanh toán chi phí khám, chữ bệnh BHYT; tỷ lệ thanh toán chi phí BHYT do phẫu thuật sinh mổ lấy thai cao bất thường, phẫu thuật các u lành đơn giản giá cao…
Qua công tác kiểm tra tại các cơ sở y tế, còn phát hiện có trường hợp kéo dài ngày giường bệnh vào ngày nghỉ, xuất viện ngày thứ Hai; bệnh nhân nằm giường ghép, hành lang nhưng thanh toán như bình thường... nên cuối năm 2018 thẩm định từ chối thanh toán tiền giường hơn 3 tỷ đồng.
Đươc biết, BHXH tỉnh Cà Mau đang thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ (cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện dịch vụ gì thì quỹ BHYT thanh toán dịch vụ đó) nên nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT lạm dụng chỉ định rất nhiều dịch vụ kỹ thuật như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,… quá mức cần thiết đối với người bệnh gây lãng phí quỹ BHYT và chi phí cùng chi trả của bệnh nhân.
Ngoài ra, nhiều định mức kinh tế, kỹ thuật làm căn cứ để xây dựng giá dịch vụ y tế chưa hợp lý, nhiều vật tư y tế được liệt kê trong danh mục kinh tế, kỹ thuật nhưng thực tế không sử dụng hoặc không cần thiết sử dụng cho người bệnh nhưng vẫn phải thanh toán theo khung giá gây lãng phí quỹ BHYT và tốn kém chi phí cùng chi trả của người bệnh.
Nhiều kiến nghị đến Bộ Y tế
Để kiểm soát chi khám, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh Cà Mau kiến nghị Bộ Y tế triển khai áp dụng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo định suất được quy định tại Luật BHYT; sớm xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản trong khám, chữa bệnh BHYT ở tuyến huyện, tuyến tỉnh đồng thời với việc xây dựng phác đồ điều trị chuẩn; thực hiện liên thông kết quả cận lâm sàng… để hạn chế lạm dụng trong hoạt động khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT, tiết kiệm quỹ BHYT.
Thay đổi thông tuyến tại tuyến y tế xã theo hướng đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tuyến tỉnh vẫn được thông tuyến đến xã vì hiện nay đã có phần mềm quản lý, kiểm soát tốt việc lạm dụng quỹ BHYT.
Thực hiện quản lý sức khỏe gắn việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu với cơ sở y tế gần nơi cư trú của người tham gia BHYT; đồng thời, có chính sách phát triển y tế cơ sở để quản lý điều trị bệnh mạn tính theo phác đồ điều trị, mức độ bệnh chứ không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Chi phí bình quân lượt khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên môn kỹ thuật phải được quy định tương đồng nhau, có mức tối đa và tối thiểu, có tăng hoặc giảm theo tỷ lệ để phù hợp giữa các vùng, miền và điều kiện pháp lý của từng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
Huỳnh Hải
