Người tham gia BHYT 5 năm liên tục "quên" quyền lợi thanh toán 100%?

Khi tham gia BHYT theo diện hộ gia đình, học sinh - sinh viên, theo hợp đồng lao động thì người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán tối đa 80% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh có thể được hưởng thêm quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đủ các điều kiện sau: đi khám chữa bệnh đúng tuyến và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại một cơ sở y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở y tế đó sẽ ghi nhận và không thu số tiền cùng chi trả vượt qua mức 6 tháng lương cơ sở.

Sau đó, cơ sở y tế sẽ thông báo cho bệnh nhân biết, cung cấp hóa đơn để bệnh nhân đến cơ quan BHXH làm giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó. Với giấy xác nhận này, người bệnh sẽ được hưởng quyền lợi BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho các đợt khám chữa bệnh sau trong năm tài chính.

Tuy nhiên, trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở.

Sau đó, người bệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Do khi đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi khác nhau, cơ sở y tế sẽ không nắm được thời điểm mà người bệnh có số tiền đồng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Nếu người bệnh cũng không để ý thời điểm này, để vượt qua năm tài chính thì sẽ thiệt thòi quyền lợi được chi trả 100% BHYT của bản thân.

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH Việt Nam, để hưởng quyền lợi không cùng chi trả trên, người bệnh chuẩn bị hồ sơ gồm các loại giấy tờ sau: Thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau đó, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH (nơi tham gia BHYT) để được giải quyết.

Năm 2023 có mốc chuyển tiếp, áp dụng 2 mức lương cơ sở khác nhau là 1.490.000 đồng/tháng (từ ngày 1/1 đến ngày 30/6) và 1.800.000 đồng/tháng (từ ngày 1/7 đến ngày 31/12).

Trong công văn số 4082/BYT-BH, Bộ Y tế hướng dẫn cách tính mức cùng chi trả trên trong giai đoạn chuyển tiếp năm 2023.

Theo đó, từ ngày 1/7 và trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 1/7 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7 thì số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trên được xác định theo công thức sau:

Công thức trên sẽ áp dụng riêng cho giai đoạn từ ngày 1/7 đến hết năm 2023.

Bước sang năm 2014, số tiền cùng chi trả làm căn cứ để hưởng 100% BHYT của người bệnh sẽ áp dụng mức 10.800.000 đồng.