Van hai lá

Quả tim được ví như một cái bơm tống máu đi nuôi cơ thể. Cấu tạo của tim gồm có hai tâm nhĩ và hai tâm thất. Nhĩ phải được ngăn cách với thất phải bởi van ba lá, nhĩ trái ngăn cách với thất trái bởi van hai lá. Trong một chu chuyển tim, máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất qua van hai lá và van ba lá. Sau đó máu sẽ được tâm thất co bóp tống ra động mạch chủ và động mạch phổi. Bệnh lí van tim sẽ làm quá trình tống máu thay đổi, lâu dần sẽ gây suy tim. Trong đó bệnh van hai lá là bệnh lí van tim thường gặp nhất. Bệnh van 2 lá gồm hai nhóm: bệnh hở van 2 lá và bệnh hẹp van 2 lá, có thể phối hợp cả hẹp và hở van hai lá.

Bình thường trong thì tâm trương, thất trái giãn ra, van hai lá sẽ mở để máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Trong hẹp van hai lá, van không mở hết làm giảm lượng máu xuống tâm thất và ứ lại tại nhĩ trái từ đó máu ứ lại phổi gây ra triệu chứng khó thở trên lâm sàng. Máu ứ tại phổi làm tăng áp phổi, gây suy tim phải. Do vậy hẹp van hai lá gây khó thở giống như suy tim trái nhưng thực chất là suy tim phải. Trong hở van hai lá, van không đóng kín trong thì tâm thu, làm dòng máu phụt ngược trở lại nhĩ trái, gây giảm cung lượng tim và ứ máu tại phổi. Lâu dần thất trái sẽ giãn ra, triệu chứng suy tim sẽ xuất hiện.

Bệnh lý hẹp hai lá đã được đề cập ở một bài riêng. Bài này sẽ trình bày về hở van hai lá.

Nguyên nhân bệnh hở van 2 lá được chia làm hai nhóm cấp và mạn:

• Hở hai lá cấp:

• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây đứt dây chằng van, thủng lá van

• Nhồi máu cơ tim cấp gây đứt cơ nhú

• Chấn thương

• Hở hai lá mạn tính:

• Nguyên phát: có tổn thương các thành phần của van tim như bệnh lí van tim hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hóa nhầy, vôi hóa vòng van..

• Thứ phát: van hai lá có cấu trúc bình thường, hở van xảy ra khi có rối loạn chức năng thất trái nặng làm dịch chuyển cơ nhú, giãn vòng van, gặp trong các bệnh: bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim do tăng huyết áp…

Triệu chứng hở van 2 lá:

Hở van 2 lá cấp: triệu chứng thường nặng, biểu hiện chính là phù phổi cấp hoặc sốc tim. Bệnh nhân thường khó thở liên tục, khó thở cả khi nghỉ, khạc ra bọt hồng, huyết áp tụt, chân tay lạnh ẩm. Cần phải phẫu thuật sớm, điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời trong khi chờ phẫu thuật

Hở van 2 lá mạn tính: thường không có triệu chứng gì trong nhiều năm. Bệnh nhân thường đi khám khi đã có dấu hiệu của suy tim:

• Khó thở khi gắng sức, có cơn khó thở về đêm

• Mệt mỏi do giảm cung lượng tim

• Gan to

• Phù chân

• Nghe tim thấy tiếng thổi ở ổ van hai lá

• Tim có thể loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ

Có các yếu tố nguy cơ của bệnh lí mạch vành:

• Nam giới

• Tuổi cao

• Hút thuốc lá

• Tăng huyết áp không kiểm soát

• Đái tháo đường

• Rối loạn lipid máu

• Béo phì

Nhiễm khuẩn huyết liên cầu, tụ cầu

Viêm họng do liên cầu

• Bỏ thuốc lá

• Chế độ ăn lành mạnh: nhiều rau xanh, hoa quả, giảm mỡ động vật thay bằng dầu thực vật

• Tập luyện thể dục thường xuyên: ít nhất 30 phút mỗi ngày và 5 ngày mỗi tuần

• Uống thuốc kiểm soát huyết áp, đường máu, lipid máu nếu có chỉ định

• Giảm cân nếu thừa cân

• Điều trị triệt để viêm họng do liên cầu

• Không tiêm truyền bừa bãi hoặc ở cơ sở không đảm bảo chất lượng

• Siêu âm doppler tim: là thăm dò bắt buộc cần phải thực hiện để chẩn đoán xác định. Trên siêu âm tim sẽ đánh giá được nguyên nhân hở van là nguyên phát hay thứ phát, mức độ hở, áp lực động mạch phổi, chức năng thất trái từ đó quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật

• X-quang ngực: thường chỉ thấy các dấu hiệu gián tiếp như giãn thất trái và nhĩ trái, hoặc hình ảnh phù mô kẽ, hình cánh bướm trong phù phổi cấp

• Điện tâm đồ: ít có giá trị chẩn đoán hở hai lá, có thể thấy hình ảnh sóng P rộng, P hai pha, rung nhĩ..

Điều trị hở van 2 lá gồm các thể:

Hở hai lá cấp: điều trị nội khoa chỉ mang tính chất bắc cầu cho phẫu thuật thay van

Hở hai lá mạn tính nguyên phát

• Bệnh nhân hở van hai lá nhẹ không triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng áp lực động mạch phổi có thể chỉ cần theo dõi định kì và điều trị nội khoa. Bệnh nhân hở van hai lá nặng mà không có triệu chứng cần khám và siêu âm tim mỗi 6-12 tháng để đánh giá lại

• Điều trị nội khoa cũng không có thuốc cụ thể để ngăn sự tiến triển của hở hai lá, các thuốc thường được dùng với mục đích cải thiện chức năng thất trái, giảm sự tái cấu trúc cơ tim (khi có dấu hiệu của suy tim): ức chế men chuyển/ức chế thụ thể hệ RAS, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu kháng aldosterone…

• Điều trị phẫu thuật: có nhiều dấu hiệu để quyết định thời điểm cần phẫu thuật thay van, căn cứ vào triệu chứng cũng như các thông số chức năng tim. Thông thường là khi bệnh nhân có triệu chứng, chức năng tim còn tốt (EF>30%) thì chỉ định phẫu thuật, nếu chức năng tim giảm thì cân nhắc phẫu thuật nếu các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật thấp, tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao. Hoặc nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì cũng nên chỉ định phẫu thuật khi có rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim (Ds >45mm, EF <60%) hoặc tăng áp lực động mạch phổi hoặc rung nhĩ mới xuất hiện.

Hở hai lá mạn tính thứ phát

Nguyên nhân là do rối loạn chức năng thất trái nên điều trị chủ yếu là điều trị suy tim. Các thuốc dùng để điều trị suy tim: ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu kháng aldosterone… kết hợp điều trị nguyên nhân của suy tim như bệnh tim thiêu máu cục bộ (tái thông mạch vành, kháng kết tập tiểu cầu, liệu pháp statin), cấy máy tái đồng bộ cơ tim (CRT) khi có chỉ định.