Vụ trẻ 8 tháng tuổi nguy kịch: Đình chỉ điều dưỡng tiêm thuốc đường uống vào tĩnh mạch

Việc thực hiện sai quy trình chuyên môn trong sử dụng thuốc liên quan đến 5 đúng, thực hiện sai đường dùng là tiêm tĩnh mạch thay cho đường uống theo y lệnh.

Cụ thể, bệnh nhi vào viện 18h15 15/1/2018 trong tình trạng sốt cao, nôn, tiêu chảy. Quá trình trẻ sốt cao liên tục, 39-40^oC, sốt rét run, không có co giật, ho khúc khắc, ăn gì nôn đấy 3-4 lần kèm theo phân lỏng, có nhầy. Đã uống kháng sinh aumentin, và hạ sốt không đỡ, gia đình đưa vào viện.

Điều tra tiền sử gia đình bệnh nhi con đầu, đẻ thường, đủ tháng, chưa phát hiện bệnh lý gì đặc biệt. Khi vào viện, trẻ tỉnh táo, mệt nhiều, mắt khô trũng… rét run, nổi vân tím, hạch ngoại vi không sờ thấy. Mạch 170 phút, 38,9^oC, 50 lần/phút thở, khám bộ phận tuần hoàn tim đều rõ, thổi tâm thu 2/6, lan xung quanh, lồng ngực cân đối, không rõ lõm lồng ngực, phổi thông khí 2 bên đều, bụng mềm chướng nhẹ, gan lá lách không to, họng viêm đỏ.

Bệnh nhi được chẩn đoán tiêu chảy, viêm họng cấp theo dõi tim bẩm sinh, tiên lượng bệnh nặng, đã giải thích tình trạng cho gia đình.

Bệnh nhân đã được truyền dịch kháng sinh, hạ sốt, bù nước đường uống, theo dõi và giải thích gia đình tình trạng bệnh.

22h52 phút trẻ mệt, khát nước, mắt trũng nhẹ, thở nhanh đều 48/phút, TS tim 152 lần//phút, bụng mềm còn chướng, đi ngoài thêm 2 lần; chẩn đoán tiêu chảy cấp có mất nước, vẫn viêm họng cấp

Đã xử trí: truyền glucose, truyền tĩnh mạch, theo dõi sát toàn trạng, dấu hiệu mất nước, chướng bụng

23h, trẻ mệt, 38^oC, ko nôn thêm, chưa đi ngoài lần nào, môi nhẹ mắt trũng nặng, thở đều, dấu hiệu mất nước, bụng chướng, tim đều rõ, mạch quay rõ, chỉ định kaliclorit 10%/5ml x 1ống, uống 1/2 ống/lần, theo dõi toàn trạng, dấu hiệu mất nước và bụng chướng.

Đến 23h10 phút, sau khi điều dưỡng thực hiện y lệnh, bố bệnh nhân gọi bác sĩ khám lại. Lúc này, trẻ co cứng người, 37^o5, môi da tím, SPO2 không có ôxy 70%;

Có ôxy 97% ; thở nhanh TS 56 lần/phút, không rút lõm ngực, phổi ran ngáy 2 bên, tim nhanh đều…. TS tim 190/phút

Phát hiện điều dưỡng Trang dùng Kali tiêm tĩnh mạch cho trẻ.

Xử trí theo quy trình báo cáo y khoa sự cố nhầm lẫn đường dùng thuốc.

Mời hỗ trợ cấp cứu hồi sức tích cực, chẩn đoán tiêu chảy cấp mất nước, nhiễm khuẩn huyết, theo dõi ngộ độc kali; xử trí phác đồ cấp cứu, thải kali, theo dõi sát toàn trạng. Mạch STO2, xét nghiệm CTM.

Sau đó, xử trí cấp cứu trẻ thở ôxy, thở đều, trương lực bình thường, tim nhanh đều, 170-180 lần/phút, phổi thông khí đều 2 bên, tần số thở 50 lần/phút, tiểu thêm 1 lần.

23h50, hội chẩn báo cáo tuyến trên, chuyển viện an toàn lúc 23h55 phút.

Bà Hồng Hoa cho rằng, ngay sau khi phát hiện nhầm lẫn xảy ra kíp trực đã tiến hành xử lý ngay các vấn đề cấp cứu bệnh nhân khẩn trương, kịp thời.

Bệnh nhi khi chuyển viện chẩn đoán tiêu chảy cấp, có mất nước, TD nhiễm khuẩn huyết/TD tim bẩm sinh, bệnh cảnh nền rất nặng. Khi đến Xanh pôn, chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ, nhiễm khuẩn huyết.

Về phía bệnh viện, thành lập hội đồng chuyên môn xem xét việc thực hiện sai quy trình chuyên môn, hội đồng kỷ luật ra quyết định kỷ luật, đình chỉ công tác 30 ngày với điều dưỡng Hoàng Thu Trang.

Rà soát lại việc thực hiện các quy trình quy chế, quản lý sự cố y khoa, quy định tránh nhầm lẫn thuốc…

Báo cáo ngay sở y tế Hà Nội để có chỉ đạo chuyên môn và phối hợp với Xanhpon xử trí tích cực.

Được biết, điều dưỡng Hoàng Thu Trang đã công tác tại bệnh viện Đa khoa Đông Anh được 8 năm vừa chưa để xảy ra sai phạm nào.

Trần Phương