Liên cầu khuẩn gây suy thận cấp ở trẻ em như thế nào?

Các loại liên cầu khuẩn

Tất cả các týp liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A đều có thể gây thấp tim, nhưng chỉ có một số týp gây ra viêm cầu thận cấp, đó là các týp 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 và 60.

Trong đó týp 12 hay gây viêm họng vào mùa đông, týp 49 hay gây viêm da vào mùa hè.

Các khuẩn này lây qua đường hô hấp, tiếp xúc với người bị bệnh.

Cơ chế bệnh sinh

Sinh bệnh học của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn không phải do liên cầu khuẩn trực tiếp gây viêm cầu thận, mà tổn thương cầu thận là do cơ chế phức hợp miễn dịch.

Các kháng thể do cơ thể sản sinh để chống lại các kháng nguyên của liên cầu khuẩn, tạo thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể (phức hợp miễn dịch) lưu hành trong máu.

Khi cầu thận lọc máu, các phức hợp miễn dịch này lắng đọng ở cầu thận gây ra quá trình viêm cầu thận. Vì vậy, khi liên cầu khuẩn xâm nhập và gây bệnh, phải có thời gian trên một tuần cơ thể mới sản sinh đủ lượng kháng thể và viêm cầu thận mới xảy ra.

Nếu viêm cầu thận xảy ra sớm sau khi nhiễm liên cầu khuẩn dưới 4 ngày thì thường là bệnh thận đã có từ trước, chẩn đoán viêm cầu thận cấp trong trường hợp này thường là nhầm lẫn.

Triệu chứng lâm sàng

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn thường gặp ở trẻ em 5-15 tuổi, nhiều nhất 7-10 tuổi. Trẻ dưới 5 tuổi và người lớn cũng có thể gặp, nhưng hiếm hơn. Người ta thấy có 5-10% số trẻ em bị viêm họng do liên cầu khuẩn, và 25% số trẻ em bị viêm da do liên cầu khuẩn, bị viêm cầu thận cấp.

Triệu chứng viêm cầu thận cấp xuất hiện đột ngột sau nhiễm liên cầu khuẩn. Nếu nhiễm khuẩn họng, thường sau nhiễm khuẩn 7-14 ngày. Nếu nhiễm khuẩn da thì triệu chứng viêm cầu thận cấp xuất hiện muộn hơn, thường sau 21 ngày.

Nếu triệu chứng viêm cầu thận cấp xuất hiện sớm dưới 4 ngày sau nhiễm liên cầu khuẩn, thì thường là bệnh nhân đã có bệnh thận từ trước.

Khi xuất hiện triệu chứng viêm cầu thận cấp thì triệu chứng nhiễm khuẩn thường không còn, chỉ còn một số ít trường hợp vẫn còn triệu chứng nhiễm khuẩn.

Bệnh có thể tiến triển rầm rộ với đầy đủ các triệu chứng của hội chứng viêm cầu thận cấp, nhưng cũng có thể kín đáo chỉ có hồng cầu niệu vi thể và protein niệu mà không có biểu hiện lâm sàng.

Một số trường hợp nặng, có thể có các biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Triệu chứng điển hình của viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn gồm:

Phù: Phù xuất hiện đầu tiên ở hai mi mắt vì đây là tổ chức lỏng lẻo với 2 mi mắt căng mọng, mất nếp gấp. Sau đó phù phát triển ra toàn than (phù mềm, trắng, ấn lõm), cân nặng bệnh nhân tăng.

Phù nhiều về buổi sáng sau khi ngủ dậy và giảm đi về buổi chiều, phù tăng khi ăn mặn và giảm khi ăn nhạt.

Nếu có hội chứng thận hư thì phù thường nặng, có tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tinh hoàn, màng tim.

Có thể có phù não với biểu hiện đau đầu, buồn nôn, lờ đờ, co giật.

Phù thường chỉ kéo dài 7-10 ngày rồi giảm khi bệnh nhân đái nhiều - dấu hiệu khởi đầu của giai đoạn hồi phục.

Đái ít: số lượng nước tiểu dưới 500 ml/24giờ, có khi chỉ vài trăm mililit. Phù càng nặng thì số lượng nước tiểu càng ít, nước tiểu sẫm màu. Nếu có biến chứng suy thận cấp thì bệnh nhân vô niệu (lượng nước tiểu dưới 100 ml/24 giờ).

Đái ra máu đại thể: có khoảng 30% bị, nước tiểu có màu hồng đến đỏ đục như nước rửa thịt; thường xuất hiện trong ngày đầu của bệnh, kéo dài 2-3 ngày rồi nước tiểu trong dần. Tuy nhiên đái ra máu vi thể còn kéo dài vài tuần vài tháng.

Tăng huyết áp: thường xuất hiện sau phù một vài ngày với mức tăng vừa phải (140-160/90 mmHg) do ứ dịch là chính. Tuy nhiên có trường hợp huyết áp tăng rất cao gây biến chứng suy tim trái cấp, phù phổi cấp, phù não, gây hội chứng não do tăng huyết áp.

Đau vùng hố thắt lưng: bệnh nhân thường có cảm giác đau tức hai hố thắt lưng, dấu hiệu vỗ hố lưng gây đau nhẹ.

Triệu chứng nhiễm liên cầu khuẩn: hầu hết các bệnh nhân khi xuất hiện viêm cầu thận thì không còn triệu chứng nhiễm khuẩn.

Tuy nhiên có một số bệnh nhân vẫn còn triệu chứng nhiễm khuẩn ở họng hoặc ở da với biểu hiện sốt nhẹ, đau rát họng, ho, thành họng đỏ, hai amydal có thể có hốc mủ, hoặc viêm da liên cầu với biểu hiện những đám mụn nước nông trên da, ngứa, dịch tiết từ nốt phỏng nước có mùi tanh.

Biến chứng

Có khoảng dưới 5% số bệnh nhân viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn xảy ra các biến chứng nặng.

Trong đó, nặng nhất là suy thận cấp với biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, vô niệu... Bệnh nhân có thể tử vong do kali máu cao hoặc hôn mê do ure máu cao.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh: Biến chứng này hiếm gặp, biểu hiện lâm sàng giống như suy thận cấp. Nồng độ ure, creatinin trong máu tăng hàng ngày, hàng tuần và bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối sau vài tuần vài tháng (dưới 3 tháng). Điều trị tích cực cũng không thể phục hồi được chức năng thận.

Phù phổi cấp: Đây là biến chứng nặng, tử vong nhanh. Biểu hiện khó thở dữ dội, tím tái, vật vã, ran ẩm ở phổi lúc đầu ở nền phổi sau dâng lên và lan tỏa toàn phổi. Bệnh nhân ho và khạc ra bọt màu hồng, tỉ lệ tử vong cao.

Hội chứng não do tăng huyết áp: Biểu hiện đau đầu dữ dội, buồn nôn, co giật, lờ đờ, có thể có triệu chứng thần kinh khu trú, hôn mê. Huyết áp tăng cao, huyết áp tâm thu có thể lên trên 220mmHg.

Suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ: Đây là hậu quả của quá tải tuần hoàn và tăng huyết áp, biểu hiện khó thở, nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi thất trái, có ran ẩm ở phổi, X-quang lồng ngực có bóng tim to, siêu âm tim thấy buồng tim trái giãn, phân số tống máu thất trái giảm (EF% dưới 50%).

Hội chứng thận hư: Biến chứng này hiếm gặp, nếu xảy ra thì có biểu hiện phù nặng, có tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng tinh hoàn, màng tim. Protein niệu nhiều (lớn hơn hoặc bằng3,5g/24giờ), protein máu giảm (dưới60g/l), albumin máu giảm (dưới 30g/l), lipid máu tăng.

Dự phòng viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn

Nói chung viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn thường có tiên lượng tốt. 90-95% trẻ em khỏi hoàn toàn, các triệu chứng lâm sàng hết sau một vài tuần, protein niệu về âm tính, hồng cầu niệu về âm tính muộn hơn nhưng thường không quá 3 tháng. Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn ở người lớn có tỉ lệ khỏi hoàn toàn thấp hơn, chỉ khoảng 80-85% số bệnh nhân, số còn lại bệnh chuyển sang tiến triển mạn tính.

Cho đến hiện nay vẫn còn khoảng dưới 2% số bệnh nhân bị tử vong do các biến chứng như phù phổi cấp, suy thận cấp, hội chứng não do tăng huyết áp.

Việc dự phòng viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu bao gồm dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn, và điều trị kháng sinh tích cực để loại trừ viêm do nhiễm liên cầu khuẩn.

Cần giữ vệ sinh răng miệng, giữ vệ sinh da, nếu viêm amydal hay tái phát cần phẫu thuật cắt bỏ amydal hoặc nạo VA cho trẻ em.

GS.TS Hà Hoàng Kiệm

Trích Sách Thận học lâm sàng và Điều trị nội khoa