Thay đổi về chính sách, chế độ bảo hiểm y tế trong năm 2023

Nhiều chính sách, chế độ BHYT căn cứ trên mức lương cơ sở, như quy định về điều kiện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, mức đóng BHYT... Theo Nghị quyết của Quốc hội về việc điều chính lương cơ sở từ 1,49 triệu đồng/tháng lên 1,8 triệu đồng/tháng, các chế độ BHYT cũng thay đổi theo. 

Cụ thể, trong năm 2023, các chế độ, chính sách này được thực hiện theo 2 giai đoạn khác nhau, từ đầu năm cho đến hết ngày 30/6/2023 và từ ngày 1/7/2023 trở đi, theo thời điểm có hiệu lực của quyết định tăng lương cơ sở.

Tăng mức đóng

Thay đổi đầu tiên và ảnh hưởng rộng nhất khi lương cơ sở tăng là các mức đóng BHYT cũng tăng.

Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng BHYT hằng tháng của người lao động bằng 4,5% tiền lương tháng, của người đã nghỉ hưu bằng 4,5% tiền lương hưu, của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp bằng 4,5% tiền trợ cấp…

Với các đối tượng khác thì mức đóng BHYT căn cứ vào lương cơ sở. Cụ thể, mức đóng BHYT hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Mua theo hộ gia đình thì người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở. Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất. Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Mức đóng khác nhau trong 2 giai đoạn nửa đầu và nửa cuối năm cụ thể như sau:

Đối với học sinh - sinh viên, mức đóng BHYT hằng tháng cũng được tính bằng 4,5% mức lương cơ sở. Tuy nhiên, ngân sách nhà nước hỗ trợ 30% nên mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/1/2023 cho đến hết tháng 6/2023 là 563.220 đồng/năm; mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/7/2023 trở đi là 680.400 đồng/năm.

Đối với các thành viên thuộc hộ cận nghèo và hộ nghèo, mức đóng BHYT hằng tháng cũng được tính bằng 4,5% mức lương cơ sở. Tuy nhiên, ngân sách nhà nước hỗ trợ 70% nên mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/1/2023 cho đến hết tháng 6/2023 là 241.380 đồng/năm; mức đóng BHYT áp dụng cho giai đoạn từ ngày 1/7/2023 trở đi là 291.600 đồng/năm.

Thay đổi điều kiện hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Điểm c khoản 1 điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về việc miễn đồng chi trả (thường là 20%) chi phí khám chữa bệnh như sau: "100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến".

Như vậy, để được chi trả 100% chi phí KCB BHYT, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB. 

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

Tức là trong năm, nếu số tiền KCB mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán và người bệnh được chi trả 100% chi phí KCB BHYT từ thời điểm này cho đến hết năm.

Do đó, từ ngày 1/1/2023 cho đến hết tháng 6/2023, số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 8.940.000 đồng (tính trên mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng) thì đã được hưởng quyền lợi chi trả 100% chi phí KCB BHYT.

Từ ngày 1/7/2023 trở đi, số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của người tham gia BHYT 5 năm liên tục phải lớn hơn 10.800.000 đồng thì mới được miễn trách nhiệm đồng chi trả.

Thay đổi mức thanh toán BHYT trực tiếp

Theo điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong một số trường hợp người tham gia BHYT nhưng KCB không đúng quy định sẽ được thanh toán BHYT trực tiếp. Mức thanh toán trực tiếp BHYT căn cứ vào lương cơ sở nên cũng được áp dụng theo 2 giai đoạn như sau:

Thay đổi điều kiện cấp thẻ BHYT miễn phí

Theo quy định tại Khoản 10, Điều 3, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, những người được phong tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở thì được cấp thẻ BHYT miễn phí (chi phí do ngân sách nhà nước đóng).

Do đó, từ 1/7/2023, khi lương cơ sở điều chỉnh tăng từ 1.490.000 đồng lên 1.800.000 đồng thì điều kiện để Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú được cấp thẻ BHYT miễn phí cũng sẽ thay đổi theo.

Bạn đọc có thể tham khảo chi tiết các mức đóng BHYT tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế TẠI ĐÂY.