12 trường hợp "mắc bệnh lạ" không được bảo hiểm chi trả

Ông Hùng bị phì đại tuyến vú ở nam giới. Ông muốn đi phẫu thuật chữa trị nhưng chưa quyết định vì không biết ca mổ này có được quỹ BHYT chi trả hay không.

Khác với ông Hùng, chị Xuân Đào đã nhổ răng khôn vào đầu tháng 3. Đến cuối tháng, chị muốn đi nhổ thêm cái răng khôn thứ 2. Đào thắc mắc: "Trong vòng 1 tháng mà tiến hành 2 lần nhổ răng như vậy thì lần nhổ thứ 2 có được hưởng BHYT không?".

Ông Tuấn thì bị đau nửa đầu kéo dài nhiều ngày. Ông muốn đến bệnh viện chụp CT mà không biết thủ thuật này có được BHYT chi trả hay không.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hiện Luật BHYT quy định một số trường hợp sau không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Thứ nhất là chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Thứ 2 là điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

Thứ 3 là khi người dân đi khám sức khỏe.

Thứ 4 là chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Thứ 5 là sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ).

Thứ 6 là sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

Thứ 7 là điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).

Thứ 8 là sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

Thứ 9 là khám chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

Thứ 10 là khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

Thứ 11 là giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

Thứ 12 là tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: "Nếu bệnh của bạn không thuộc một trong các trường hợp nêu trên thì bạn được hưởng đầy đủ quyền lợi khi đến đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ để khám chữa bệnh, xuất trình đầy đủ thủ tục, thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định…".

Tuy nhiên, người bệnh cần lưu ý là quỹ BHYT chỉ chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật, thuốc… phục vụ chẩn đoán, điều trị bệnh nằm trong phạm vi quy định và được bác sĩ điều trị chỉ định sử dụng theo đúng quy định về khám chữa bệnh và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế.

Như trường hợp của ông Tuấn, chụp CT là dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi hưởng BHYT. Do đó, khi ông đi khám chữa bệnh BHYT đúng quy định, được bác sĩ điều trị chỉ định sử dụng dịch vụ này theo đúng quy định thì được quỹ BHYT thanh toán.

Người tham gia BHYT có thể tìm hiểu danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng BHYT được ban hành kèm theo Thông tư 35/2016/TT-BYT, sửa đổi tại Thông tư 13/2020/TT-BYT.