Không cắt giảm quyền lợi của người tham gia BHYT

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam)

Một trong những quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT là Quỹ BHYT sẽ không thanh toán chi phí KCB ngoại trú khi người có thẻ KCB không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật, trong khi tỉ lệ chi trả cho trường hợp KCB nội trú tương tự lại được nâng lên. Ông có thể giải thích rõ hơn về điểm này?

- Ông Phạm Lương Sơn: Trước đây, theo Luật BHYT 2008, khi đi KCB vượt tuyến, trái tuyến, tùy từng hạng BV mà người bệnh được Quỹ BHYT chi trả 30%, 50%, 70% chi phí. Tuy nhiên, KCB vượt tuyến, trái tuyến không được khuyến khích trong tổ chức thực hiện BHYT, đặc biệt là đối với BHYT xã hội. Với điều kiện KT-XH thực tế ở Việt Nam thì việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật là nhằm đảm bảo thực hiện những dịch vụ kỹ thuật phù hợp với năng lực trình độ của các tuyến, của các cơ sở KCB, đồng thời, để tránh tình trạng quá tải tại các cơ sở KCB một cách vô lý.

Một nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (Bộ Y tế) cho thấy, tại nhiều BV hạng 1, BV tuyến Trung ương có tới 40% số trường hợp đến KCB là các bệnh lý thông thường, mà tuyến dưới có thể điều trị được. Vì thế, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT 2014) đã đưa ra quy định những trường hợp KCB ngoại trú vượt tuyến lên tuyến tỉnh và tuyến Trung ương thì sẽ không được Quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên, Luật cũng lại mở rộng phạm vi chi trả, mở rộng tỉ lệ được hưởng của người KCB BHYT nội trú vượt lên tuyến Trung ương từ 30% lên 40% và vượt lên tuyến tỉnh từ 50% lên 60%.

Theo Thông tư 40 ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế, danh mục thuốc tân dược được Quỹ BHYT chi trả đã bỏ một số loại thuốc đang sử dụng trong điều trị ung thư. Điều này có tác động đến người bệnh như thế nào, thưa ông?

- Quá trình xây dựng danh mục thuốc BHYT được tiến hành rất khách quan, thận trọng. Bất cứ loại thuốc nào để đưa vào danh mục thuốc phải thỏa mãn 3 nhóm điều kiện: Thứ nhất, thuốc đó phải được lưu hành tại thị trường ViệtNam; Thứ hai, là phải đảm bảo được chất lượng, hiệu quả và đáp ứng được nhu cầu điều trị; Thứ ba mới là vấn đề chi phí.

Để đưa ra được danh sách này, rất nhiều chuyên gia đầu ngành đã được mời tham gia Hội đồng tư vấn. Ý kiến của chuyên gia từ ung thư, tim mạch, tiêu hóa, thuốc kháng sinh..., được bàn thảo nhiều lần, thuốc đưa vào danh mục phải đáp ứng đủ cho nhu cầu điều trị và đảm bảo chất lượng. Danh mục thuốc BHYT lần này tưởng là tổng số lượng thuốc ít hơn vì loại bỏ một số loại thuốc, nhưng thực tế có đến 44 loại thuốc mới được đưa vào.

Trong nhóm thuốc nằm ngoài danh mục của Bộ Y tế nhưng được BHYT chi trả 50% trước đây cho những người tham gia BHYT liên tục từ 36 tháng trở lên, thì nay theo Luật BHYT 2014, 8 loại thuốc đã chính thức được đưa vào danh mục của Bộ Y tế để thanh toán. Tại Thông tư 40 có 25 loại thuốc điều trị ung thư có quy định tỉ lệ thanh toán. Đó đều là những thuốc có chi phí điều trị lớn, chủ yếu là thuốc điều trị ung thư để bác sĩ cân nhắc khi chỉ định, kê đơn thuốc nhằm bảo đảm quyền lợi cho mọi người bệnh có thẻ BHYT và đảm bảo khả năng chi trả của Quỹ BHYT. Cần phải lưu ý rằng, chỉ có 9/25 loại thuốc đã được thanh toán 100% thì nay giảm còn 50%, gồm 4 thuốc điều trị ung thư và 5 thuốc điều trị bệnh khớp, viêm gan C, giải độc, điều trị thiếu hụt hormon tăng trưởng. Đó là những thuốc chi phí rất cao mà hiệu quả điều trị chưa thực sự được chứng minh rõ ràng.

Tuy nhiên, trước mắt, trong giai đoạn chuyển tiếp, những bệnh nhân đang được chỉ định điều trị ung thư với những phác đồ có sử dụng các thuốc như tôi đã nói ở trên vẫn tiếp tục được Quỹ BHYT chi trả.

Như ông đã nói, những điểm mới trong Luật BHYT 2014 đã hướng tới mở rộng quyền lợi cho người tham gia, đồng thời đảm bảo hài hòa hiệu quả sử dụng Quỹ BHYT. Tuy nhiên, có ý kiến cho rằng, những điểm mới này cũng nhằm mục đích tránh nguy cơ “vỡ” Quỹ BHYT. Ý kiến của ông về vấn đề này như thế nào?

- Về vấn đề này, tôi xin khẳng định: Trách nhiệm của cơ quan BHXH là quản lý Quỹ và thanh toán chi phí KCB BHYT sao cho hiệu quả nhất chứ không phải lo “vỡ” Quỹ. Mục tiêu của Quỹ BHYT là phải làm sao cho hiệu quả, chống lãng phí. Rất nhiều nước trên thế giới đã thực hiện theo tiêu chí này. Người ta tính toán chi phí hiệu quả để làm sao sử dụng một đồng tiền từ sự đóng góp của người dân tham gia BHYT hiệu quả nhất, tiết kiệm nhất, chống lãng phí và tiến tới phòng chống những gian lận, trục lợi và lạm dụng Quỹ BHYT.

Ngay với danh mục thuốc tân dược được Quỹ BHYT chi trả, Hội đồng xây dựng cũng đã phải cân nhắc giữa khả năng chi trả của Quỹ BHYT cũng như khả năng chi trả của người dân, đảm bảo quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT, đảm bảo hiệu quả điều trị, đảm bảo đủ thuốc cho người bệnh. Đây cũng là khuyến cáo của ngành Y tế và BHXH trong quá trình chỉ định thuốc. Chúng ta cũng phải thẳng thắn rằng: Quỹ BHYT của bất kể một quốc gia nào cũng không thể đáp ứng được mọi nhu cầu điều trị, do đó đối với những người có hoàn cảnh khó khăn, thì sự hỗ trợ không chỉ từ Quỹ BHYT mà còn có các nguồn hỗ trợ từ NSNN, các nguồn tài trợ khác…

Tập trung chỉ đạo và tổ chức thực hiện đầy đủ các quy định của Luật BHYT

Ngay trong ngày đầu tiên Luật BHYT 2014 có hiệu lực, Thủ tướng Chính phủ đã có Công điện yêu cầu: UBND các tỉnh, TP trực thuộc T.Ư tập trung chỉ đạo và tổ chức thực hiện đầy đủ các quy định của Luật BHYT, trong đó lưu ý chỉ đạo việc lập danh sách người tham gia BHYT; chỉ đạo các cơ sở KCB trên địa bàn thực hiện đúng quy định về KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi người có thẻ BHYT; chủ động, kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc nảy sinh trong quá trình thực hiện. Đặc biệt, các địa phương có tỉ lệ bao phủ BHYT thấp dưới 60% dân số cần có biện pháp nâng cao tỉ lệ.

Thủ tướng cũng giao Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan và BHXH Việt Nam hướng dẫn, đôn đốc, theo dõi, kiểm tra, báo cáo Thủ tướng Chính phủ tình hình thực hiện Luật trong cả nước. Bộ TT-TT, UBND các tỉnh, TP chỉ đạo các cơ quan báo chí làm tốt công tác tuyên truyền; cùng với Đài THVN, Đài TNVN, TTXVN, Báo Nhân dân chủ động tuyên truyền về những nội dung mới của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn.

BHXH Việt Nam chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan và các địa phương tổ chức thực hiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn của Bộ, Chính phủ; đảm bảo việc tham gia và quyền lợi KCB của nhân dân…

Theo Ngọc Thảo (Trang tin điện tử BHXH Việt Nam)