Bội chi quỹ, quyền lợi bệnh nhân có thẻ BHYT vẫn luôn được đảm bảo

Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thời gian gần đây chi phí khám chữa bệnh BHYT ngày càng gia tăng, dự báo năm 2017 quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng. Trước tình trạng bội chi, liệu quỹ BHYT có đủ để bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT hay không?

Ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế cho biết, quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn, cân đối thu chi trong năm. Khi thiết kế chính sách đã có quy định dành tối thiểu 5% số thu BHYT để dự phòng.

Trong năm 2016 và dự kiến 2017, Quỹ BHYT trong năm bị bội chi. Tuy nhiên, do có Quỹ dự phòng nên Quỹ BHYT vẫn bảo đảm đủ chi cho KCB BHYT đến hết năm 2019.

Bội chi quỹ BHYT có nhiều nguyên nhân. Một là mức đóng BHYT từ năm 2008 đến nay không thay đổi. Hai là giá dịch vụ y tế đã được điều chỉnh, tính thêm tiền lương, phụ cấp, điện nước… làm chi phí tăng – đây là nguyên nhân chủ yếu. Ba là do quy định “thông tuyến” dẫn đến tình trạng người bệnh đi khám nhiều lần tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong cùng 1 ngày. Thứ tư là có tình trạng người bệnh đi khám để lấy thuốc, nhân viên y tế sử dụng thẻ BHYT của người bệnh khác để lập hồ sơ khống. Thứ 5 là chỉ định dịch vụ kỹ thuật vượt mức cần thiết – chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết, kéo dài ngày điều trị.

Để khắc phục tình trạng này, Bộ Y tế đã phối hợp với BHXH tăng cường thanh tra, kiểm tra để xử lý các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT; ban hành quy trình chuyên môn, quy trình kỹ thuật hướng dẫn điều trị, làm căn cứ để thầy thuốc chỉ định đúng, cơ quan giám định bảo hiểm có căn cứ để giám định, ngăn chặn tình trạng lạm dụng BHYT.

Trong thời gian tới, Bộ Y tế sẽ nghiên cứu, đề xuất Chính phủ nâng mức đóng BHYT để bảo đảm đủ chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Đảm bảo cân đối Quỹ BHYT là nhiệm vụ của các cơ quan Nhà Nước. Việc của bệnh viện là phải chỉ định hợp lý, hiệu quả. Việc của cơ quan BHXH là chi đúng, chi đủ. Người bệnh vẫn được đảm bảo quyền lợi theo đúng quy định khi đi khám.

Về danh mục thuốc, chất lượng thuốc thuộc chi trả của BHYT, cả ba khách mời đều khẳng định cơ bản các thuốc trong danh mục BHYT đã đủ để đảm bảo việc điều trị bệnh.

Trước thông tin cho rằng thuốc BHYT chất lượng không bằng thuốc ngoài, chữa không khỏi bệnh, BS Nguyễn Trung Cấp, trưởng khoa Cấp cứu (BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương) khẳng định: “Không có loại thuốc nào là thuốc điều trị không khỏi bệnh. Vấn đề là chỉ định và kê đúng thuốc với tình trạng bệnh của bệnh nhân”.

Về việc một số thuốc ung thư đắt tiền nhưng quỹ BHYT chi trả tỉ lệ thấp, ông Toàn cho biết, trong điều trị ung thư, có nhiều loại thuốc, trong đó có những loại thuốc quy định quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí; có loại thuốc Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí, theo mức hưởng của từng nhóm đối tượng.

Với các thuốc có quy định quy định Quỹ BHYT thanh toán 50% thì cũng có các loại thuốc tương đương về điều trị nhưng được Quỹ BHYT thanh toán 100%. Vì vậy, người bệnh có thể lựa chọn thuốc phù hợp với khả năng tài chính.

Thông tuyến khám bệnh tất cả các bệnh viện tuyến huyện

Với những trường hợp không sinh sống tại nơi khám chữa bệnh ban đầu theo BHYT đã đăng kí, nay đã thông tuyến khám chữa bệnh BHYT, do vậy người có thẻ BHYT có thể đến khám chữa bệnh ở bất kì bệnh viện tuyến huyện nào của các tỉnh, thành đều được quỹ BHYT thanh toán 100% theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng.

Trường hợp các bệnh viện tuyến huyện không đủ khả năng thì có thể chuyển lên tuyến cao hơn.

Theo ông Toàn, việc phân tuyến KCB là nhằm mục đích tuyến trên sẽ điều trị các bệnh nặng, phức tạp; tuyến dưới sẽ điều trị các bệnh nhẹ, đơn giản. Trường hợp bệnh nặng vượt khả năng điều trị của tuyến dưới sẽ được chuyển lên tuyến trên để điều trị.

Tương tự, danh mục thuốc giữa các tuyến BV cũng có sự khác biệt. Quy định bệnh viện tuyến TƯ được sử dụng nhiều loại thuốc so với tuyến dưới là để đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh.

Việc người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến vẫn phải đóng thêm một số chi phí ngoài danh mục thanh toán của BHYT được các chuyên gia giải thích cụ thể.

Theo quy định, các thuốc men, tiền công và những vật tư trong danh mục của các kỹ thuật được BHYT phê duyệt sẽ được quỹ BHYT thanh toán. Tuy nhiên, hao mòn máy móc, hạ tầng và những vật tư ngoài danh mục thì BHYT chưa thanh toán. Nếu những khoản mục này do nhà nước đầu tư thì người bệnh sẽ không phải chi trả. Tuy nhiên, một số kỹ thuật được triển khai do đầu tư máy móc xã hội hóa thì người bệnh phải chi trả phần hao mòn theo quy định được phê duyệt. Việc chi trả này là tự nguyện, nhân viên y tế có trách nhiệm thông báo cho người bệnh. Trong trường hợp người bệnh không đồng ý sẽ vẫn được điều trị nhưng theo phương pháp khác và không sử dụng các trang thiết bị máy móc này.

Mua BHYT tại nơi tạm trú như thế nào?

Ông Nguyễn Phúc Khoát, BHXH VN cũng hướng dẫn người dân cách mua BHYT tại nơi mình sinh sống (học sinh, công nhân, lao động tự do… làm xa quê). Theo đó, khi sống ở khu vực này, cần phải đăng kí hộ khẩu tạm trú. Khi đã có hộ khẩu tạm trú, người dân có thể đến đại lý BHYT của xã – phường nơi bạn tạm trú và thực hiện kê khai theo mẫu của cơ quan BHXH và đóng tiền theo quy định thì sẽ được cấp thẻ BHYT.

Trước thắc mắc của người dân về việc chi trả khi khám vượt tuyến, BS Nguyễn Trung Cấp cho biết hiện tại các bệnh viện tuyến quận huyện đã được thông tuyến nên khi đi khám tại bất kỳ bệnh viện nào cũng được thanh toán như đúng tuyến. Với tuyến tỉnh và trung ương hiện chưa thông tuyến nên chỉ với những trường hợp cấp cứu mới được giải quyết chế độ như đúng tuyến.

Tình trạng cấp cứu là tình trạng cần cứu chữa khẩn cấp. Nếu không được cứu chữa có nguy cơ tử vong hoặc di chứng không hồi phục.

Thông thường, các biểu hiện như: suy hô hấp (khó thở nặng), sốc hoặc đe dọa sốc (tụt huyết áp), hôn mê, sốt cao co giật...là những dấu hiệu cấp cứu dễ nhận biết nhất đối với bệnh nhân.

Trên cơ sở thăm khám bệnh nhân, bác sĩ sẽ xác định là bệnh nhân có nguy cơ bị đe dọa tính mạng hoặc di chứng không hồi phục hay không để xác định bệnh nhân có trong tình trạng cấp cứu hay không.

Các bệnh viện tuyến quận huyện là tuyến đăng ký BHYT ban đầu và bạn có quyền đăng ký mua BHYT theo bệnh viện đăng ký BHYT ban đầu nào mà bạn đi khám thuận lợi nhất.

Giải thích rõ hơn về vấn đề này, ông Nguyễn Phúc Khoát, BHXH VN cho biết, theo quy định của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc đều được quỹ BHYT thanh toán 100% theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng. Để mở rộng và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người tham gia BHYT, từ ngày 1/1/2021 người có thể BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh đều được hưởng tỷ lệ 100% chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng.

Hồng Hải