Âm gần 400 tỉ đồng, Thanh Hoá đứng top đầu về bội chi quỹ bảo hiểm y tế

Những số liệu cao bất thường

Theo thống kê cho thấy, chỉ trong 6 tháng đầu năm trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa, đã có hơn 1,5 triệu lượt người đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT tại 75 cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng với BHYT, tăng gần 200 nghìn lượt người so với cùng kỳ. Trong khi đó, không hề có thông báo dịch bệnh, cơ cấu bệnh tật không có biến động... tại tỉnh này.

Mặc dù đã từ chối thanh toán số tiền 36 tỷ đồng chi phí KCB BHYT không đúng quy định nhưng số tiền chi cho KCB bằng BHYT lên tới 1.369 tỉ đồng, trong khi Quỹ KCB BHYT chỉ có 974 tỷ đồng khiến quỹ này âm 395 tỷ đồng.

Trong đó, chi phí KCB tại tỉnh lên tới 1.196 tỉ đồng (còn lại là chi phí KCB BHYT ở Trung ương và đa tuyến), tăng 406 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2015 và rải đều ở cả điều trị nội trú và ngoại trú với mức tăng từ 25% - 47% so với năm 2015 tại tỉnh nhà và cao hơn mức chung của toàn quốc gần 60%.

Do đó, BHXH tỉnh Thanh Hóa đánh giá sự tăng đột biến số lượt người KCB và âm quỹ thuộc tốp đầu trong số các tỉnh có bội chi cả nước là điều bất thường.

Quá nhiều sai phạm

Về nguyên nhân khách quan, phía BHXH tỉnh cho biết, đó là do giá dịch vụ y tế tăng theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (ước tính 188 tỷ đồng) và do tác động của việc thông tuyến chuyên môn kỹ thuật (khoảng 78 tỷ đồng).

Tuy nhiên, nguyên nhân chính là do nhiều cơ sở KCB BHYT như Bệnh viện đa khoa tỉnh; bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc; bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh; bệnh viện đa khoa thành phố; bệnh viện đa khoa huyện Thường Xuâ... đã có nhiều sai phạm trong thực hiện quy định KCB theo BHYT.

Các sai phạm điển hình bao gồm: dùng thuốc giá cao trong điều trị; thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục, dịch vụ kỹ thuật đã nằm trong cơ cấu giá KCB; tiền giường bệnh vượt công suất; áp sai giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chỉ định cận lâm sàng quá mức cần thiết; chia tách bệnh án; trùng thanh toán nội trú, ngoại trú;

Áp giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, giá ngày giường sai; chênh lệch giữa báo cáo xuất nhập tồn thuốc, vật tư, hóa chất và bảng kê thanh toán; nhập ít, xuất nhiều giữa bảng kê đề nghị thanh toán và thực tế sử dụng;

Không đủ cơ sở thanh toán: đề nghị thanh toán thuốc có dấu (*) nhưng không có biên bản hội chẩn; đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật nhưng không có chỉ định trong hồ sơ bệnh án...Tình trạng lạm dụng dịch vụ cân lâm sàng tại các cơ sở KCB còn phổ biến.

10% bệnh nhân nội trú không có mặt tại viện

Qua công tác kiểm tra thường xuyên và đột xuất tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa cho thấy, hầu hết các đơn vị thực hiện chưa nghiêm túc quy chế bệnh viện; nhiều bệnh nhân không có mặt tại buồng bệnh, điều trị nội trú khi tình trạng bệnh lý chưa đến mức nằm viện.

Trong 25 ngày đầu tháng 8/2016, kiểm tra đột xuất bệnh nhân khu vực nội trú toàn tỉnh có tới 2.427 lượt bệnh nhân vắng mặt tại thời điểm kiểm tra, chiếm 10% trên tổng số bệnh nhân đang điều trị (tương đương 5,58 tỷ đồng).

Đặc biệt, đoàn kiểm tra đã phát hiện nhiều chuyến xe thu gom, tập trung đưa, đón người có thẻ BHYT từ các huyện Triệu Sơn, Hoằng Hóa, Hậu Lộc, Quảng Xương, Tĩnh Gia... với số lượng lớn đến KCB tại nhiều bệnh viện như: Bệnh viện đa khoa Thanh Hà, đa khoa ACA, Hàm Rồng, bệnh viện Mắt Bình Tâm, bệnh viện Mắt Bắc Trung Nam, bệnh viện Tâm Đức Cầu Quan, Phòng khám 123 Môi...

Các xe thu gom người đến thẳng khuôn viên hoặc trước cổng bệnh viện, được các cơ sở y tế này trả tiền vận chuyển cho nhà xe, tiền bồi dưỡng cho những cá nhân đi thu gom người có thẻ BHYT đến khám bệnh, miễn phí tiền ăn nghỉ cho bệnh nhân và người nhà...dẫn đến bức xúc trong xã hội. Đây là hành vi có tổ chức, có hệ thống, có chủ đích nhằm khai thác và trục lợi quỹ BHYT.

Lợi dụng việc thông tuyến huyện, một số trường hợp có thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần trong 6 tháng, số lượt bệnh nhân đến KCB điều trị ở tất cả các cơ sở KCB đều tăng ở cả ngoại trú và nội trú. Đặc biệt, số lượt bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế ngoài công lập tăng cao một cách bất thường. Hỗ trợ cho nhóm đối tượng người nghèo, bảo trợ xã hội, dân tộc thiểu số nằm viện tiền đi lại, tiền ăn làm gia tăng số lượt nằm viện điều trị của các nhóm đối tượng này.

Việc bội chi quỹ KCB BHYT với số lượng lớn đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa, gây khó khăn cho công tác cấp ứng kinh phí và có thể ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT trong thời gian tiếp theo.

Duy Tuyên