Điều kiện hưởng 100% BHYT của người tham gia 5 năm liên tục trong năm 2024

Ngoài một số nhóm tham gia BHYT do ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng được hưởng chế độ BHYT chi trả 95%-100% chi phí khám chữa bệnh, những nhóm còn lại chỉ được BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, những nhóm này vẫn có cơ hội được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh khi tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn chi tiết về việc áp dụng mức hưởng BHYT. Theo điểm đ khoản 1 của điều này, người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Như vậy, để được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện.

Thứ nhất, có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám chữa bệnh).

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục).

Tức là trong năm, nếu số tiền khám chữa bệnh mà người bệnh đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở sẽ do quỹ BHYT thanh toán.

Năm 2024, lương cơ sở là 1,8 triệu đồng, 6 tháng lương cơ sở là 10,8 triệu đồng. Trong năm, từ thời điểm số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT 5 năm liên tục lớn hơn 10,8 triệu đồng thì được hưởng chế độ quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho đến hết năm.

Ngoài trường hợp trên, mọi đối tượng tham gia BHYT còn được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong 2 trường hợp khác là: Đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức là thấp hơn 270.000 đồng).