Chuyện trục lợi bảo hiểm khó tin: 82 "người chết" đi khám bệnh 135 lần

Thông tin trên được công bố tại hội nghị cung cấp thông tin chuyên đề về bảo hiểm y tế ngày 8/7 vừa qua.

Tại hội nghị, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Tất Thao cho biết, hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế đã mang lại hiệu quả cao trong công tác quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế, giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế.

Nhiều con số được nêu ra về hiệu quả quản lý Quỹ bảo hiểm y tế từ khi hệ thống thông tin giám định bảo hiểm được xây dựng, khai thác, thực hiện giám định điện tử từ 2017 đến nay. Cổng tiếp nhận dữ liệu hiện đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với 12.380 cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc.

Tính đến hết tháng 5/2022, hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế đang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt khám, chữa bệnh; trong đó, năm 2017 tiếp nhận dữ liệu của 168,89 triệu lượt khám, chữa bệnh, năm 2018 là 176,47 triệu lượt, năm 2019 là 184,19 triệu lượt, năm 2020 là 167,8 triệu lượt, năm 2021 là 126,84 triệu lượt và 5 tháng đầu năm 2022 là 51,77 triệu lượt khám, chữa bệnh.

Theo Giám đốc Trung tâm giám định, thông qua các chức năng của hệ thống, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và bảo hiểm xã hội các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về Quỹ bảo hiểm y tế nhiều trường hợp thanh toán sai quy định, như thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, khám, chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn…

Nhân viên y tế sử dụng thông tin bệnh nhân đã mất để "moi" tiền

Việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế. Đơn cử, năm 2019 và 2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám, chữa bệnh với số tiền 1,14 tỷ đồng, trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám, chữa bệnh 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám, chữa bệnh sau đó tử vong; 196 trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa….

Bên cạnh đó, hệ thống thông tin giám định còn giúp phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với số tiền 34,26 triệu đồng.

Kết quả giám định, gần 5 năm qua, cơ quan bảo hiểm đã thu hồi về Quỹ bảo hiểm y tế 5.922,37 tỷ đồng. Trong số này, năm 2018 thu hồi 1.624,07 tỷ đồng (trong đó, qua công tác giám định tự động trên hệ thống thu hồi về 548,18 tỷ đồng và qua công tác giám định chủ động của các địa phương là 1.075,89 tỷ đồng). Năm 2019, thu hồi 1.763,37 tỷ đồng (trong đó giám định tự động là 126,57 tỷ đồng và giám định chủ động 1.636,80 tỷ đồng)… 6 tháng đầu năm 2022 thu hồi về Quỹ bảo hiểm y tế 190,45 tỷ đồng (giám định tự động là 84,32 tỷ đồng và giám định chủ động 106,13 tỷ đồng).

Ông Nguyễn Tất Thao cũng cho biết, được phát triển từ tháng 8/2017, phần mềm giám sát khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có tổng số 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình khám, chữa bệnh hàng ngày trên toàn quốc. Nhờ đó, hàng ngày, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố nắm được số lượt, số chi của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc.

Trao đổi thêm thông tin về vấn đề này, Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đào Việt Ánh cho biết, hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đến nay đã lưu trữ quản lý lượng thông tin "siêu khủng", với hơn 14,58 tỷ bản ghi của người khám, chữa bệnh, có thể sử dụng cho các hoạt động phân tích, dự báo…

Từ đầu năm 2022, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến đã xây dựng dự thảo quy trình giám định bảo hiểm y tế mới để thay thế quy định trước đây, trong đó áp dụng gần như tự động toàn bộ quy trình giám định, giúp giảm bớt nguồn nhân lực cho nhiệm vụ này.