Y đức, chất lượng “kìm đà” thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Chất lượng khám bệnh bảo hiểm phản ánh y đức

Theo báo cáo kết quả giám sát do Chủ nhiệm UB Các vấn đề xã hội Trương Thị Mai trình bày trước QH, trong điều kiện kinh tế - xã hội ở Việt Nam, với mức thu nhập bình quân đầu người là 1.749 USD/người/năm (2012), việc đạt được tỷ lệ gần 70% dân số tham gia BHYT là sự cố gắng lớn. Kết quả này góp phần quan trọng vào việc bảo vệ quyền được chăm sóc sức khỏe và giúp cho nhiều người dân không bị rơi vào bẫy nghèo đói khi bị ốm đau, bệnh tật.

Bà Mai cho biết, trên thế giới nhiều nước có điều kiện kinh tế và thu nhập cao hơn Việt Nam nhưng cũng chưa đạt được tỷ lệ dân số tham gia BHYT như Việt Nam. Ví dụ, năm 2012, Paraguay thu nhập bình quân 5.050 USD nhưng chỉ 17% dân số tham gia BHYT; Ấn Độ thu nhập bình quân là 3.550 chỉ có 11% dân số tham gia BHYT; Indonesia thu nhập bình quân 4.200, có 63% dân số tham gia BHYT…

Tuy nhiên, tại Việt Nam, đến cuối năm 2012, vẫn còn 18 tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT dưới 60%, trong đó có 4 tỉnh dưới 50% dân số tham gia BHYT. Nghịch lý là đa số tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT giảm hoặc ở mức thấp là các tỉnh thuần nông, có điều kiện kinh tế - xã hội ở mức trung bình, ít đối tượng được ngân sách hỗ trợ tham gia BHYT.

Một số đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT nhưng tỷ lệ đạt thấp như người lao động trong các doanh nghiệp đạt 54,7%, trong đó khu vực tư nhân chỉ đạt 20-30%. Học sinh, sinh viên mới đạt tỷ lệ 80%, trong đó sinh viên ở các trường trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học. Đặc biệt các trường tư có tỷ lệ tham gia rất thấp và vẫn còn khoảng 5% trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT.

Đánh giá về hoạt động khám chữa bệnh bằng bảo hiểm, cơ quan giám sát cho biết, dịch vụ y tế tại các bệnh viện công đã phát sinh những vấn đề cần phải quan tâm. Nhiều bệnh viện hình thành khu vực khám chữa bệnh theo yêu cầu, dành 5-10% số giường làm dịch vụ để thu phí cao, kết quả là tại cùng một khoa hình thành 2 chế độ, bệnh nhân BHYT với 2-3 người/giường còn bệnh nhân khám chữa bệnh theo yêu cầu lại 1 người/phòng có đầy đủ tiện nghi.

“Sự tương phản này cùng với yêu cầu về y đức chưa được cải thiện cũng góp phần làm cho BHYT gặp khó khăn trong việc mở rộng độ bao phủ”, bà Mai nêu rõ. Một nghiên cứu xã hội cho biết, hơn 50% số người hưởng lương hiện nay đang tham gia BHYT bắt buộc sẽ không tham gia BHYT nếu pháp luật quy định tham gia BHYT là tự nguyện.

Ngoài ra, quá trình thực hiện đã phát sinh một số yếu tố tiêu cực làm ảnh hưởng đến BHYT. Nguyên nhân của vấn đề này được cho là do giá dịch vụ y tế ở mức thấp trong nhiều năm, đầu tư của Nhà nước cho bệnh viện còn hạn chế, nhiều bệnh viện thực hiện chủ trương của Nhà nước về tự chủ bệnh viện và xã hội hóa dịch vụ y tế, kể cả kỹ thuật hiện đại để phục vụ nhu cầu của bệnh nhân.

Lạm dụng bảo hiểm từ cả cán bộ y tế, người có thẻ

Vấn đề thanh toán bảo hiểm được ghi nhận là cơ bản thực hiện đúng quy định, không gây khó khăn cho người bệnh. Bộ Y tế đã cập nhật danh mục thuốc, kỹ thuật y tế mới làm cơ sở cho BHXH thanh toán cho các bệnh viện. Nhiều bệnh viện được thanh toán đúng thời hạn, có nơi  rút ngắn thời gian thanh toán hơn so với quy định (Hà Nội).

Về mức trần ở bệnh viện tuyến 2 (tuyến tỉnh trở lên), Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính ban hành quy định về trần tuyến 2 để quản lý chi phí ở bệnh viện và chống lạm dụng quỹ BHYT. Tuy nhiên, cơ quan giám sát nêu vấn đề, do có sự chênh lệch về trình độ kỹ thuật và điểm xuất phát nên hiện nay trần tuyến 2 có sự khác nhau giữa các bệnh viện cùng hạng (cùng là bệnh viện lao tuyến tỉnh có nơi là 1,3 triệu đồng/ca bệnh, có nơi là 4 triệu đồng/ca; bệnh viện tâm thần tuyến tỉnh có nơi 1,8 triệu đồng/ca, có nơi 4 triệu đồng/ca…).

Về việc chống lạm dụng, tiêu cựu, con số báo cáo cho thấy, hiện nay, BHXH mới thực hiện giám định BHYT cho khoảng 20% tổng số bệnh án, 80% bệnh án chưa giám định vẫn được thanh toán theo quyết toán của bệnh viện.

Kết quả giám định cho thấy có tình trạng lạm dụng BHYT cả về phía cán bộ y tế cũng như người có thẻ BHYT. Những vi phạm phổ biến đó là lạm dụng xét nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép, kê khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/1 giường bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống (như làm giả kết quả xét nghiệm), sử dụng chung xét nghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ BHYT. Có nơi, cán bộ y tế ở bệnh viện sử dụng thẻ BHYT của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện.

Người có thẻ BHYT thì lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày (nhất là các bệnh mạn tính), cho thuê thẻ BHYT và thuê người bị bệnh mạn tính đi khám chữa bệnh để lấy thuốc (theo kiểm tra của BHXH Việt Nam, có trường hợp thẻ BHYT ở tỉnh Đồng Nai được sử dụng 157 lần khám chữa bệnh trong năm).

Về việc sử dụng quỹ, Chủ nhiệm Trương Thị Mai thông tin, số tiền thu BHYT tăng nhanh qua các năm, từ 13.037 tỷ đồng năm 2009 lên 25.581 tỷ đồng năm 2010 và đến 40.237 tỷ đồng năm 2012.

Số chi BHYT cũng tăng qua các năm, từ 15.481 tỷ đồng năm 2009 lên 19.686 tỷ đồng năm 2010 đến 35.584 tỷ đồng năm 2012. Quỹ BHYT từ chỗ lũy kế bội chi đến năm 2009 là 3.083 tỷ đồng đã cân đối và có kết dư, lũy kế đến năm 2010 kết dư khoảng 2.810 tỷ đồng và lũy kế đến năm 2012 kết dư 12.892 tỷ đồng.

Đối với phần kết dư quỹ BHYT, quá trình thực hiện còn vướng mắc. Đến nay, số kết dư quỹ BHYT gần 13.000 tỷ đồng chưa được phân bổ cho các tỉnh có quỹ kết dư, gây thắc mắc với các địa phương có kết dư quỹ.

Bà Mai cho biết, trước thực trạng trên, có ý kiến cho rằng nếu quỹ kết dư nhiều thì nên giảm số tiền ngân sách chi mua BHYT. Tuy nhiên, cơ quan giám sát cho rằng, việc Nhà nước mua BHYT cho người dân đó là chính sách phúc lợi xã hội và là quyền lợi của người dân. Hơn nữa, mệnh giá gần 600 ngàn đồng/1 thẻ (năm 2012) vẫn là mức thấp. Vì vậy, số kết dư cần được đầu tư trở lại cho tỉnh để tổ chức cung ứng dịch vụ, nâng cấp kỹ thuật y tế, đầu tư phương tiện vận chuyển bệnh nhân phù hợp với điều kiện sống ở miền núi, vùng sâu, vùng xa để người dân được hưởng lợi một cách công bằng từ chính sách.

P.Thảo