Bệnh nhân tự mua thuốc bên ngoài, trường hợp nào được BHYT thanh toán?

Bệnh viện có trách nhiệm cung ứng đủ thuốc cho người bệnh

Ngày 30/10, Bộ Y tế tổ chức hội thảo phổ biến thông tư quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đi khám bệnh, chữa bệnh.

Thạc sĩ Vũ Nữ Anh, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, cho biết, thông tư mới ban hành quy định cụ thể các trường hợp quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh, gồm có:

- Thuốc thuộc danh mục thuốc hiếm.

- Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân.

Theo bà Nữ Anh, các thuốc thiếu do cơ sở y tế không mua sắm, không cung ứng được hầu hết rơi vào nhóm thuốc điều trị bệnh hiếm, thuốc ít nguồn cung trên thị trường.

Danh mục thuốc hiếm được quy định trong thông tư 26 có hơn 450 hoạt chất được thanh toán, chiếm gần một nửa danh mục các thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Trong đó, thuốc điều trị bệnh hiếm có khoảng 214 thuốc, hơn 217 thuốc trong danh mục ít nguồn cung ứng trên thị trường.

"Vì thế, dù được gọi là thuốc hiếm nhưng tổ hợp các loại được thanh toán trực tiếp này không phải là nhỏ", bà Nữ Anh nói.

Cũng theo bà Nữ Anh, trang thiết bị y tế được phân làm 4 loại theo độ rủi ro là A, B, C, D. Trong đó loại A, B là nhóm có độ rủi ro thấp, có thể thay thế được như bông, băng, cồn, gạc… (vật tư tiêu hao), thì không được thanh toán trực tiếp. Cơ sở y tế không mua được thì phải lựa chọn sản phẩm thay thế cho người bệnh.

Ngoài ra, còn một số trường hợp không được thanh toán trực tiếp nữa là thiết bị sử dụng hóa chất xét nghiệm (thường đã được thanh toán trong cơ cấu giá), thiết bị y tế đặc thù cá nhân…

"Điều kiện áp dụng thông tư rất chặt chẽ, không thực hiện đúng sẽ có nhiều vướng mắc, đồng thời đảm bảo không có lạm dụng, trục lợi. Vì thế, chúng ta cần xem xét cụ thể, trường hợp nào, điều kiện nào được áp dụng thông tư này để kê đơn người bệnh ra ngoài mua", bà Nữ Anh nhấn mạnh.

Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cũng thừa nhận ở một số nơi vẫn có tình trạng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung ứng không đầy đủ, không kịp thời cho người bệnh. Điều này dẫn đến tình trạng người bệnh phải mua thuốc, vật tư y tế ở ngoài cơ sở khám chữa bệnh.

"Thực tế, tại bất kỳ thời điểm nào, việc thiếu thuốc, vật tư y tế vẫn có thể xảy ra bởi những nguyên nhân khách quan.

Chẳng hạn, đã thực hiện đấu thầu nhưng không có đơn vị trúng thầu hoặc đã ký hợp đồng cung ứng với nhà thầu nhưng tại thời điểm chỉ định thuốc, vật tư y tế, thiết bị y tế cho người bệnh, nhà cung cấp không cung ứng được do thiếu nguồn cung hay hàng hóa về chậm…", Thứ trưởng Thuấn nói.

Vì thế, Bộ Y tế ban hành thông tư số 22/2024 quy định về thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế trực tiếp cho người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Thứ trưởng, các quy định tại thông tư vẫn đảm bảo trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong mua sắm, đấu thầu và cung ứng thuốc cho người bệnh.

Thanh toán trực tiếp không phải là giải pháp khuyến khích

Thảo luận tại hội thảo, Thạc sĩ Vũ Nữ Anh cũng một lần nữa khẳng định trách nhiệm cung ứng thuốc, thiết bị y tế là của cơ sở y tế phải bằng mọi cách, cố gắng hết sức để mua sắm cho người bệnh. Khi không được nữa thì mới áp dụng thông tư.

"Khi áp dụng thông tư này thì người bệnh cũng rất vất vả, cơ sở khám chữa bệnh cũng có trách nhiệm. Cơ quan BHXH cũng thực hiện nhiều thủ tục để xem xét", bà Nữ Anh nhấn mạnh. 

Bà cũng khẳng định thông tư này chỉ để giải quyết tình huống, nhằm phần nào đó đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, bù đắp một phần chi phí người bệnh tự bỏ ra chứ không phải đảm bảo toàn bộ.

Vì thế, người bệnh có thể chịu thiệt thòi một chút khi có sự chênh lệch về giá giữa thuốc bán tại cơ sở bán lẻ và do cơ quan BHXH thanh toán. 

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, cũng khẳng định không mong muốn thực hiện thông tư này nhưng vẫn phải ban hành thông tư để khắc phục những điều bất khả kháng. Đây mới chỉ là bước gỡ, là giải pháp tình thế trong giai đoạn ngắn.

Trong dự thảo Luật Bảo hiểm y tế đang được xây dựng và trình Quốc hội, ban soạn thảo đề xuất sửa đổi nhiều quy định.

Chẳng hạn, thay vì người bệnh phải trực tiếp thanh toán với cơ quan BHXH thì cần có cơ chế để bệnh viện chi trả cho người bệnh, rồi bệnh viện thanh toán lại với cơ quan BHXH, để giảm thủ tục cho người bệnh.

Bên cạnh đó, Trưởng khoa Dược của Bệnh viện Việt Đức cũng đề nghị phiên bản sau của thông tư cần có các quy định phù hợp hơn với đặc thù chuyên môn sâu của bệnh viện.

Cụ thể, các thuốc thiếu tại bệnh viện đa phần không thuộc danh mục thuốc hiếm. Bệnh viện cũng không thể chuyển được bệnh nhân vì bệnh viện là cơ sở tuyến cuối, chuyên sâu, bệnh nhân đến đa phần là bệnh nhân nặng.

Đại diện này cũng lấy ví dụ ngày 18/10, bệnh viện mở gói thầu nhưng có đến 30 khoản không có đơn vị nào đấu thầu, trong khi đây đều là những thuốc ảnh hưởng đến sống còn của bệnh viện. Hiện bệnh viện vẫn còn hàng tồn nên sẽ tiếp tục đấu thầu lại.

Năm 2022, bệnh viện gặp vướng mắc khi không có đơn vị nào dự thầu albumin trong điều trị, thuốc này không nằm trong danh mục thuốc hiếm. Thuốc có nhiều đơn vị cung ứng nhưng đứt gãy nguồn cung ứng nên họ có thể bán ra ngoài nhưng không bán vào bệnh viện vì không thể đáp ứng có hàng liên tục.

Ngoài ra, không phải trường hợp nào cũng đáp ứng điều kiện chỉ định thầu rút gọn.