Phẫu thuật ở bệnh viện tư có được thanh toán bảo hiểm y tế không?

Anh trai của Minh Thuận (ngụ TPHCM) bị thoái hóa 3 đốt sống lưng nên 1 chân không đi được. Bác sĩ ở bệnh viện tỉnh (nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu) chỉ định phải mổ, nếu không mổ có nguy cơ bị liệt 2 chân.

Tuy nhiên, gia đình Thuận không mổ tại bệnh viện tỉnh mà đưa anh trai đi phẫu thuật tại một bệnh viện tư - không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Thuận cho biết: "Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 thì trường hợp của anh tôi được quỹ BHYT thanh toán trực tiếp. Nhưng sao gia đình liên hệ BHXH tỉnh hỏi thì nhân viên bảo hiểm trả lời là không được thanh toán. Nhân viên trên trả lời đúng hay sai?".

Theo BHXH Việt Nam, căn cứ vào quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, trường hợp đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) được quỹ BHYT thanh toán tùy thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh tuyến nào.

Thứ nhất, trường hợp bệnh viện tư mà bệnh nhân đến phẫu thuật là cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương, bệnh nhân được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.

Mức hưởng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh (hiện là 270.000 đồng) đối với khám chữa bệnh ngoại trú và không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (hiện là 900.000 đồng) đối với khám chữa bệnh nội trú.

Thứ hai, trường hợp bệnh viện tư là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương, bệnh nhân được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định. 

Mức hưởng tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (hiện là 1,8 triệu đồng) đối với khám chữa bệnh nội trú.

Thứ ba, trường hợp bệnh viện tư là cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương, bệnh nhân được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.

Mức hưởng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện (hiện là 4,5 triệu đồng) đối với khám chữa bệnh nội trú.

Để được thanh toán chi phí trên, BHXH Việt Nam hướng dẫn gia đình anh Thuận mang đầy đủ các loại giấy tờ đến cơ quan BHXH, nơi phát hành thẻ BHYT cho bệnh nhân để được hướng dẫn thủ tục thực hiện.

Các giấy tờ cần mang theo bao gồm: Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan (hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ có liên quan); bản photo (kèm bản chính để đối chiếu) thẻ BHYT và một trong các loại giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ (chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hộ chiếu…); bản photo (kèm bản chính để đối chiếu) giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán.