Thứ tư, 09/08/2017 - 10:00

Có sai luật khi khám BHYT ở Nghệ An, thanh toán ở Hà Tĩnh?

Dân trí

“Quy định người bệnh Hà Tĩnh tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ BHYT tại Nghệ An, sau đó đem hồ sơ để BHXH Hà Tĩnh thanh toán là không trái luật. Khi người dân ứng tiền ra chi trả trước sẽ giúp quản lý tốt hơn chi phí, không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết”

Ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban, phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), khẳng định với báo giới về thông tin cho rằng việc làm vừa qua của BHXH Hà Tĩnh là trái với quy định của Luật BHYT và làm mất đi quyền lợi được khám BHYT thông tuyến huyện của người dân.

Cơ quan bảo hiểm xã hội VN nói gì?

Cũng theo ông Lê Văn Phúc, BHXH tỉnh Hà Tĩnh ra Thông báo số 718/BHXH ngày 24/7/2017 đến người dân trên địa bàn tỉnh nếu đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An phải tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế (trừ trường hợp cấp cứu) và mang hóa đơn chứng từ về thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH thuộc tỉnh Hà Tĩnh.

Khẳng định quy định trên không trái luật, ông Lê Văn Phúc cho rằng: Từ ngày 1/1/2016, người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được hưởng 100% chi phí có nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ 100% như khi họ đi khám chữa bệnh đúng tuyến, nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp khám chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật BHYT.

Có sai luật khi khám BHYT ở Nghệ An, thanh toán ở Hà Tĩnh? - 1

Lý giải của ông Lê Văn Phúc, thuật ngữ “thông tuyến” không được ghi trong các văn bản quy phạm pháp luật về khám chữa bệnh BHYT.

"Tại Điều 31, Luật BHYT quy định các trường hợp được thanh toán trực tiếp bao gồm “khám, chữa bệnh không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28 Luật BHYT”. Nội dung này được làm rõ tại Điều 14, Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Tài chính - Y tế hướng dẫn thực hiện BHYT. Vì vậy, việc cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về KCB BHYT và vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT” - ông Lê Văn Phúc nói.

Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT

Lý giải về việc tại sao BHXH Việt Nam lại hướng dẫn như trên, ông Lê Văn Phúc cho biết: Chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Năm 2016, chi phí này chiếm 48% quỹ khám chữa bệnh BHYT, tăng 16% so với năm 2015.

Đặc biệt hơn, chỉ trong 6 tháng đầu năm 2017, tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện của Nghệ An có tổng số lượt khám chữa bệnh ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh sang là 66.972 lượt, với tổng chi phí hơn 24,74 tỷ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt với chi phí hơn 35,44 tỷ đồng.

Ông Lê Văn Phúc khẳng định, để làm điều này, có thể nói cơ quan BHXH phải mất thêm nhân lực, từ việc giám định tại cơ sở KCB đến tổ chức thanh toán trực tiếp cho người bệnh. BHXH Việt Nam đang tạm thời áp dụng cho hai địa phương là Nghệ An và Hà Tĩnh. “Sau thời gian 3 tháng, BHXH Việt Nam sẽ tổ chức đánh giá về cả quản lý chi phí, sự thuận lợi của người bệnh và nhu cầu thực sự cần thiết về KCB của người dân. Nếu giải pháp này được tổ chức thực hiện hiệu quả, sẽ áp dụng thêm ở các địa phương khác”.

Những cơ sở này chủ yếu là các bệnh viện công tuyến huyện và các bệnh viện tư nhân trên địa bàn thành phố Vinh.

Tổng chi phí 6 tháng 2017 cả nội, ngoại trú là khoảng 60 tỷ đồng. Trong khi đó quỹ khám chữa bệnh BHYT năm 2017 của Hà Tĩnh là 763 tỷ đồng.

“Với mức chi phí hiện nay, ước tính riêng các bệnh viện tuyến huyện của Nghệ An tiêu của quỹ BHYT của Hà Tĩnh từ 130 - 150 tỷ đồng, chiếm khoảng 17% tổng quỹ được sử dụng của cả tỉnh Hà Tĩnh”.

Bên cạnh đó, ông Lê Văn Phúc phân tích, chi phí trung bình nội trú bệnh nhân Nghệ An sang Hà Tĩnh tại các bệnh viện tuyến huyện là hơn 4 triệu đồng, ngoại trú là 369.000 đồng/lượt điều trị.

Trong khi chi phí trung bình nội trú các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước là từ 2-3 triệu đồng, ngoại trú là khoảng 250.000 - 300.000 đồng/lượt điều trị.

“Đây là chi phí khám chữa bệnh tại tuyến huyện chứ chưa nói đến chi phí chuyển lên tuyến tỉnh”- ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.

Theo đại diện Ban thực hiện chính sách BHYT, qua kiểm soát cho thấy chi phí bình quân nội trú, ngoại trú của một số bệnh viện tại thành phố Vinh ở mức cao. Điều này khiến BHXH Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn quỹ BHYT của mình.

“Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước thì người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí khám chữa bệnh của mình, sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan BHXH cũng quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh được tình trạng kê khống, thống kê sai và từ đó sẽ góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT” - ông Lê Văn Phúc.

Cũng theo BHXH VN, cơ quan BHXH Hà Tĩnh phải tổ chức triển khai giám định nhanh để thanh toán nhanh cho người bệnh, đảm bảo thuận lợi, tránh tình trạng người bệnh phải đi lại nhiều lần.

Hoàng Mạnh

Tin liên quan:

Hà Nội: Nợ BHXH hơn 2.930 tỷ đồng

Tính đến hết tháng 6/2017, tổng số tiền nợ BHXH trên địa bàn thành phố là 2.938 tỷ đồng, ảnh hưởng tới quyền lợi của 682.405 lao động, chiếm tỷ lệ 8,8%, lớn nhất cả nước.

Tình trạng nợ BHXH đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc giải quyết chế độ, chính sách đối với người lao động. Theo BHXH Hà Nội, đơn vị này đang quản lý hơn 64.000 đơn vị với trên 1,4 triệu lao động tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Thời gian qua, BHXH Hà Nội đã thanh tra, kiểm tra liên ngành, chuyên ngành tại 471 đơn vị, 50 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và 48 đại lý thu. Kết quả trực tiếp thu hồi được 105,7 tỷ đồng (đạt 29,7%), đề nghị thu hồi 91 triệu đồng chi sai chế độ ngắn hạn, thu về quỹ bảo hiểm y tế trên 261 tỷ đồng. Trước tình hình nợ đọng BHXH của Hà Nội đang cao nhất nước, BHXH VN đã chỉ đạo Bảo hiểm xã hội Hà Nội tăng cường đẩy mạnh công tác tuyên truyền dưới các hình thức đa dạng, phong phú; trong đó tập trung tuyên truyền một số nhóm đối tượng, các doanh nghiệp chưa đóng bảo hiểm xã hội, lao động tự do, lao động trong những khu công nghiệp, làng nghề và tăng cường hình thức đối thoại doanh nghiệp…

H.M

Trách nhiệm của tổ chức xã hội trong bảo hiểm thất nghiệp?

Bạn Tô Đình Thậm (Thái Nguyên) hỏi: Tôi nghe nói, thủ tục đăng ký bảo hiểm thất nghiệp là một chuỗi hoạt động liên quan từ trung tâm dịch vụ việc làm tới cơ quan bảo hiểm xã hội. Vậy xin hỏi, quyền và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội được quy định như thế nào?

Trả lời:

1. Theo quy định tại Điều 35 Nghị định số 28/2015/NĐ-CP ngày 12/3/2015 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật việc làm về bảo hiểm thất nghiệp, cơ quan bảo hiểm xã hội có quyền:

Kiểm tra việc đóng, hưởng các chế độ bảo hiểm thất nghiệp đối với người lao động và người sử dụng lao động; Từ chối yêu cầu chi trả các chế độ bảo hiểm thất nghiệp không đúng quy định của pháp luật; Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp; quản lý, sử dụng Quỹ bảo hiểm thất nghiệp; xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp; Các quyền khác theo quy định của pháp luật.

N.T

Mức xử phạt người lao động khi vi vi phạm bảo hiểm thất nghiệp?

Bà Nguyễn Thị Mai (Bình Dương) hỏi: Hình thức xử phạt và mức xử phạt đối với người sử dụng lao động có các hành vi vi phạm hành chính liên quan đến bảo hiểm thất nghiệp được quy định như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Điều 26, Điều 27, Điều 28 Nghị định số 95/2013/NĐ-CP ngày 22/8/2013 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực lao động, bảo hiểm xã hội, đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 88/2015/NĐ-CP ngày 07/10/2015 thì người sử dụng lao động có các hành vi sau sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính về bảo hiểm thất nghiệp:

- Phạt tiền với mức từ 12% đến 15% tổng số tiền phải đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp tại thời điểm lập biên bản vi phạm hành chính nhưng tối đa không quá 75.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động có một trong các hành vi sau đây:

+ Chậm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp;

+ Đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp không đúng mức quy định;

+ Đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp không đủ số người thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp.

- Phạt tiền với mức từ 18% đến 20% tổng số tiền phải đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp tại thời điểm lập biên bản vi phạm hành chính nhưng tối đa không quá 75.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động không đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp cho toàn bộ người lao động thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp.

- Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động có hành vi không thông báo với Trung tâm dịch vụ việc làm nơi đặt trụ sở làm việc của người sử dụng lao động khi có biến động lao động việc làm tại đơn vị theo quy định của pháp luật.

- Phạt tiền từ 5.000.000 đồng đến 10.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động có hành vi giả mạo hồ sơ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp để trục lợi chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp mà chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự đối với mỗi hồ sơ hưởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp giả mạo.

- Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 20.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động có hành vi tổ chức triển khai đào tạo, bồi dưỡng, nâng cao trình độ kỹ năng nghề cho người lao động không theo đúng phương án được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

- Phạt tiền từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với người sử dụng lao động có một trong các hành vi sau đây:

+ Không cung cấp hoặc cung cấp không đầy đủ tài liệu, thông tin về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

+ Không cung cấp hoặc cung cấp không đầy đủ thông tin về đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp của người lao động khi người lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu;

+ Không làm văn bản đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận việc đóng bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động để người lao động hoàn thiện hồ sơ hưởng bảo hiểm thất nghiệp theo quy định;

+ Làm mất, hư hỏng hoặc sửa chữa, tẩy xóa sổ bảo hiểm xã hội.

- Phạt tiền từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng khi vi phạm với mỗi người lao động đối với người sử dụng lao động có hành vi không lập hồ sơ tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày giao kết hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc tuyển dụng;

K.C

Tin liên quan

Mới nhất